Struma und Schilddrüsenknoten

Definition

Eine Struma (Kropf) ist jede Vergrößerung der Schilddrüse. Sie kann gleichmäßig (Struma diffusa) oder knotig (Struma nodosa) sein. Die blande (euthyreote) Struma ist eine nicht bösartige Vergrößerung ohne Überfunktion, Unterfunktion oder Entzündung; sie ist die häufigste Form der Schilddrüsenvergrößerung.

Ein Schilddrüsenknoten ist eine umschriebene Läsion im Schilddrüsengewebe, die sich tastbar oder in der Bildgebung vom übrigen Gewebe abgrenzt. Die meisten Knoten sind gutartig; entscheidend ist die Abgrenzung gegenüber dem Schilddrüsenkarzinom.

Einteilung

• Nach Morphologie: diffuse Struma; uninodöse oder multinodöse Struma; zystische Anteile.
• Nach Funktion: euthyreot (blande Struma), hyperthyreot (z. B. hyperfunktionelles Adenom) oder hypothyreot (z. B. Hashimoto-Thyreoiditis).
• Nach Szintigraphie: Knoten mit vermehrter Nuklidaufnahme („heiße“ Knoten) sind selten bösartig.
• TI-RADS: Risikoeinteilung für Malignität anhand von Ultraschallbefunden – Größe, Echogenität, Zusammensetzung, Form, Begrenzung und echogene Herde.
• Bethesda-System (Zytologie): Kategorie II gutartig, III und IV unklar, V malignitätsverdächtig, VI maligne.

Vorkommen & Epidemiologie

Jodmangel ist weltweit die häufigste Ursache einer Struma (endemische Struma). Eine blande Struma fällt häufig in der Pubertät, in der Schwangerschaft und in den Wechseljahren auf.

Die Häufigkeit von Schilddrüsenknoten hängt von der Untersuchungsmethode ab: Bei Menschen mittleren und höheren Alters sind etwa 5 % tastbar, in Ultraschall- und Autopsiestudien finden sich bei etwa 50 % der Älteren Knoten. Viele Knoten werden zufällig bei Bildgebung des Halses aus anderen Gründen entdeckt.

Ätiopathogenese

• Jodmangel: Ein leichter kompensatorischer Anstieg des TSH hält die Schilddrüsenfunktion im Normbereich, regt aber das Wachstum der Schilddrüse an. Wiederholte Phasen von Stimulation und Rückbildung führen zur Knotenbildung.
• Störungen der Hormonsynthese: in der Schilddrüse selbst gelegene Defekte der Hormonbildung.
• Strumigene Nahrungsbestandteile: z. B. in Maniok, Kohl, Brokkoli und Blumenkohl, vor allem in Jodmangelgebieten.
• Bestimmte Substanzen: etwa jodhaltige Verbindungen, die die Hormonsynthese hemmen.
• Ungeklärt: In Gebieten mit ausreichender Jodversorgung bleibt die Ursache der meisten blanden Strumen unbekannt.

Gutartige Knotenursachen: hyperplastische Kolloidknoten, Zysten, Thyreoiditis, Adenome. Bösartige Ursache: Schilddrüsenkarzinom.

Klinik

Symptome

Die meisten Betroffenen sind beschwerdefrei; die Schilddrüse ist sichtbar oder tastbar vergrößert und nicht druckschmerzhaft. Anfangs ist die Struma meist weich, symmetrisch und glatt, später entstehen Knoten und Zysten. Große Strumen können Schluckbeschwerden, Heiserkeit oder ein Engegefühl im Hals (Globusgefühl) verursachen.

Auch Knoten verursachen meist keine Beschwerden. Hinweise aus der Anamnese:

• Schmerzen sprechen für eine Thyreoiditis oder eine Einblutung in eine Zyste.
• Herzklopfen, Wärmeintoleranz, Gewichtsverlust und Zittern sprechen für ein hyperfunktionelles Adenom oder eine Thyreoiditis.
• Kälteintoleranz, Gewichtszunahme und Müdigkeit sprechen für eine Hashimoto-Thyreoiditis.
• Druckbeschwerden (Schluck- oder Atembeschwerden, Heiserkeit) erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines bösartigen Knotens.

Hinweise auf Malignität

• Risikofaktoren für ein Karzinom: Strahlenexposition der Schilddrüse, besonders im Säuglings- oder Kindesalter; Alter über 55 Jahre; weibliches Geschlecht; familiäres Schilddrüsenkarzinom oder multiple endokrine Neoplasie Typ 2; solitärer Knoten; Größenzunahme, besonders rasches Wachstum; höheres TSH.
• Malignitätsverdächtige Befunde: steinharte Konsistenz, Fixierung an der Umgebung, zervikale Lymphknotenvergrößerung und Heiserkeit durch Rekurrensparese.

Diagnostik

• TSH: erster Laborschritt. Die Schilddrüsenfunktion ist bei blander Struma meist normal. Bei endemischer Struma kann TSH leicht erhöht, T4 niedrig-normal oder leicht erniedrigt und T3 normal oder leicht erhöht sein.
• Schilddrüsenantikörper: zur Abgrenzung einer Hashimoto-Thyreoiditis.
• Szintigraphie: bei erniedrigtem TSH zum Nachweis hyperfunktioneller („heißer“) Knoten.
• Ultraschall: bestimmt Größe und Zahl der Knoten. Malignitätsverdächtig sind Echoarmut, ausgeprägte Binnenvaskularisation, unregelmäßige Begrenzung, ein Knoten, der höher als breit ist, unregelmäßige Makroverkalkungen, feine punktförmige Mikroverkalkungen (papilläres Karzinom) sowie dichte, homogene unregelmäßige Verkalkungen (medulläres Karzinom).
• Ultraschallgesteuerte Feinnadelpunktion mit Zytologie: Standardverfahren zur Unterscheidung gutartiger und bösartiger Knoten; Befundung nach dem Bethesda-System. Bei zytologisch unklaren Befunden helfen molekulare Analysen des Punktats oder die Bestimmung von Calcitonin (medulläres Karzinom).

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Simple Nontoxic Goiter
2. MSD Manual Professional: Approach to the Patient With a Thyroid Nodule

Querverweise