Cushing-Syndrom

Definition

Das Cushing-Syndrom ist das klinische Bild eines chronischen Glukokortikoidexzesses (Cortisol oder verwandte Substanzen), unabhängig von der Ursache. Der Morbus Cushing ist die Sonderform, bei der ein Hypophysentumor – fast immer ein kleines Adenom – vermehrt ACTH bildet und so beide Nebennierenrinden überstimuliert. Typisch sind Vollmondgesicht, Stammfettsucht, Neigung zu Hämatomen und dünne Arme und Beine.

Einteilung

ACTH-abhängig:

• Morbus Cushing (hypophysäre ACTH-Mehrsekretion)
• ektopes ACTH-Syndrom durch einen Tumor außerhalb der Hypophyse, z. B. kleinzelliges Bronchialkarzinom oder neuroendokriner Tumor
• Zufuhr von exogenem ACTH

ACTH-unabhängig:

• glukokortikoid-induziertes (exogenes) Cushing-Syndrom
• Nebennierenrindenadenom oder -karzinom
• selten primäre pigmentierte noduläre Nebennierendysplasie (meist bei Jugendlichen) und bilaterale makronoduläre Hyperplasie (bei Älteren)

Ätiopathogenese

Der Cortisolüberschuss wirkt katabol auf Muskulatur, Haut und Knochen und begünstigt Fettumverteilung, Glukoseintoleranz und Bluthochdruck. Beim ACTH-abhängigen Cushing-Syndrom treibt ACTH die Cortisolbildung beider Nebennieren an; beim ACTH-unabhängigen Cushing-Syndrom produziert die Nebenniere autonom, und das ACTH wird supprimiert. Nebennierentumoren können zusätzlich vermehrt Androgene bilden.

Klinik

• Gesicht und Fettverteilung: rundes Vollmondgesicht mit Plethora, Stammfettsucht mit supraklavikulären und dorsozervikalen Fettpolstern („Büffelnacken“), meist sehr schlanke Arme, Beine und Finger.
• Haut: dünne, atrophische Haut, Striae (vor allem am Bauch), schlecht abheilende Wunden, leichte Hämatombildung.
• Muskulatur und Knochen: Muskelschwund und Muskelschwäche, Osteoporose.
• Stoffwechsel und Kreislauf: arterielle Hypertonie, Glukoseintoleranz, Nierensteine.
• Weitere Befunde: erhöhte Infektanfälligkeit, psychische Störungen; bei Kindern Wachstumsstillstand.
• Gonaden: bei Frauen meist Zyklusstörungen; bei Nebennierentumoren mit Androgenüberschuss Hirsutismus, Geheimratsecken und weitere Virilisierungszeichen.

Diagnostik

Nachweis des Hypercortisolismus

• Freies Cortisol im 24-Stunden-Urin: bei fast allen Betroffenen über 331 nmol/24 h. Werte zwischen 276 und 414 nmol/24 h kommen auch bei Adipositas, Depression oder polyzystischen Ovarien vor. Mehr als das Vierfache der oberen Norm spricht fast sicher für ein Cushing-Syndrom; zwei bis drei normale Sammlungen schließen es meist aus.
• Dexamethason-Hemmtest über Nacht: Bei den meisten Menschen ohne Cushing-Syndrom fällt das morgendliche Serumcortisol unter 1,8 µg/dl (50 nmol/l), beim Cushing-Syndrom praktisch nie. Der zweitägige Dexamethason-Hemmtest ist spezifischer bei gleicher Sensitivität.
• Mitternachtscortisol in Serum oder Speichel: Normalerweise liegt das Serumcortisol frühmorgens bei 5–25 µg/dl (138–690 nmol/l) und fällt bis Mitternacht unter 1,8 µg/dl (50 nmol/l). Beim Cushing-Syndrom fehlt dieser Tagesrhythmus; Speichelproben werden mehrfach gesammelt.
• Fehlerquelle: Ein erhöhtes cortisolbindendes Globulin (angeboren oder hormonell bedingt) erhöht das Serumcortisol, der Tagesrhythmus bleibt aber erhalten.

Ursachenklärung

• Plasma-ACTH: nicht messbar bei adrenaler Ursache; hoch bei hypophysärer oder ektoper Quelle.
• Desmopressin-Test: ACTH und Cortisol steigen bei den meisten Patienten mit Morbus Cushing an, beim ektopen ACTH-Syndrom nur sehr selten. Der CRH-Test zeigt ein ähnliches Muster, ist aber kaum verfügbar.
• Katheterisierung beider Sinus petrosi inferiores: genaueste, aber invasive Lokalisationsmethode; ein zentral-peripherer ACTH-Quotient über 3 schließt eine ektope Quelle praktisch aus, ein Quotient unter 3 erfordert die Suche nach einer solchen. Besonders hilfreich bei Kindern, deren Hypophysentumoren oft so klein sind, dass sie im MRT nicht sichtbar sind.

Bildgebung

• Hypophyse: kontrastverstärkte MRT (Gadolinium) als genaueste Methode; manche Mikroadenome sind auch im CT sichtbar. In der Schwangerschaft wird die MRT bevorzugt.
• Nebennieren: hochauflösende CT.
• Suche nach ektoper ACTH-Quelle: hochauflösende CT von Thorax und Pankreas, Rezeptor-PET mit Gallium-68-DOTATATE, gelegentlich FDG-PET.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Cushing Syndrome
2. StatPearls: Hypercortisolism (Cushing Syndrome)

Querverweise