Diabetes insipidus (Arginin-Vasopressin-Mangel)

Definition

Beim Arginin-Vasopressin-Mangel (AVP-Mangel), früher zentraler Diabetes insipidus, fehlt das Hormon Vasopressin (ADH) ganz oder teilweise. Die Nieren können den Urin nicht ausreichend konzentrieren; es kommt zu großen Mengen stark verdünnten Urins (Polyurie) und zu starkem Durst (Polydipsie).

Davon abzugrenzen ist die renale Vasopressin-Unempfindlichkeit (AVP-R, früher renaler bzw. nephrogener Diabetes insipidus): Vasopressin ist vorhanden, die Nierentubuli sprechen aber nicht ausreichend darauf an. Beide Formen können vollständig oder partiell sein.

Einteilung

Formen und Ursachen

• Primärer AVP-Mangel: deutlich verminderte Vasopressinsynthese in den hypothalamischen Kernen; autosomal-dominant erbliche Formen durch Veränderungen des Vasopressin-Gens auf Chromosom 20, viele Fälle idiopathisch; Wolfram-Syndrom (zusätzlich Diabetes mellitus, Optikusatrophie, Innenohrschwerhörigkeit).
• Sekundärer (erworbener) AVP-Mangel: nach Eingriffen an der Hypophyse, Schädel-Hirn-Trauma (besonders Schädelbasisfrakturen), supra- und intraselläre Tumoren oder Metastasen, Langerhans-Zell-Histiozytose, lymphozytäre Hypophysitis, Granulome (Sarkoidose, Tuberkulose), Gefäßläsionen (Aneurysma, Thrombose) und Infektionen (Enzephalitis, Meningitis).
• Gestationsbedingt: In der zweiten Schwangerschaftshälfte baut die plazentare Vasopressinase Vasopressin ab; bei geringer hypothalamischer Kapazität entstehen Polyurie und Polydipsie.
• AVP-R: erblich, meist X-chromosomal (Vasopressin-V2-Rezeptor-Gen), selten autosomal (Aquaporin-2-Gen); erworben z. B. bei Hyperkalzämie, chronischer hypokaliämischer Nephropathie, Zystennieren, Sichelzellnephropathie, Amyloidose, Sjögren-Syndrom, Myelom oder arzneimittel-induziert.

Ätiopathogenese

Vasopressin wird in den Nuclei supraopticus und paraventricularis des Hypothalamus gebildet und im Hypophysenhinterlappen gespeichert und freigesetzt. Hauptreize für die Freisetzung sind eine steigende Plasmaosmolalität und ein Volumenmangel. Vasopressin erhöht die Wasserdurchlässigkeit des distalen Tubulus und spart so Wasser.

Solange etwa 10 % der neurosekretorischen Neurone erhalten sind, entsteht kein AVP-Mangel. Ein AVP-Mangel setzt daher immer eine Schädigung der hypothalamischen Kerne oder eines großen Teils des Hypophysenstiels voraus. Bei primären Erkrankungen des Hypophysenvorderlappens ist er selten, bei Läsionen von Stiel und Hypothalamus häufig.

Klinik

• Beginn schleichend oder plötzlich, in jedem Alter.
• Leitsymptome sind Polydipsie und Polyurie; beim primären AVP-Mangel sind sie die einzigen Symptome.
• Ausscheidung großer Mengen (3–30 l/Tag) sehr verdünnten Urins (spezifisches Gewicht meist unter 1,005, Osmolalität unter 200 mOsm/kg).
• Nykturie ist fast immer vorhanden.
• Werden die Verluste nicht ausgeglichen getrunken, entwickeln sich rasch Dehydratation und Hypovolämie. Menschen ohne freien Zugang zu Wasser oder ohne Durstäußerung (Säuglinge, Ältere mit Demenz) entwickeln eine Hypernatriämie mit neurologischen Symptomen bis zu Krampfanfällen und Koma.
• Beim sekundären AVP-Mangel kommen die Zeichen der zugrunde liegenden Läsion hinzu.

Diagnostik

Untersuchungen

• 24-Stunden-Urin: Polyurie über 50 ml/kg/Tag. Eine Urinosmolalität unter 300 mOsm/kg spricht für eine Wasserdiurese (AVP-Mangel oder AVP-R), über 300 mOsm/kg für eine osmotische Diurese, z. B. durch Glukosurie.
• Serumnatrium: bei freiem Zugang zu Wasser nur leicht erhöht (142–145 mmol/l).
• Durstversuch: unter ständiger ärztlicher Beobachtung, da schwere Dehydratation möglich ist; Bestimmung von Körpergewicht, Serumosmolalität und stündlicher Urinosmolalität. Abbruch bei orthostatischer Hypotonie, Gewichtsverlust von 5 % oder mehr oder fehlendem weiterem Anstieg der Urinosmolalität (unter 30 mOsm/kg). Anschließend folgt ein Desmopressin-Test mit erneuter Urinmessung.
• Copeptin bzw. Vasopressin: am Ende der Dehydratation oder nach Kochsalzbelastung niedrig beim AVP-Mangel und angemessen hoch bei AVP-R; besonders hilfreich bei partiellen Formen und unklarem Durstversuch.
• Bildgebung: MRT der Hypothalamus-Hypophysen-Region zur Suche nach einer erworbenen Ursache.

Auswertung des Durstversuchs

• Normal: Urinosmolalität nach Dursten sehr hoch (über 700–800 mOsm/kg), weiterer Anstieg nach Desmopressin unter 5 %.
• Vollständiger AVP-Mangel: Urinosmolalität bleibt unter der Plasmaosmolalität; Anstieg nach Desmopressin um 50 bis über 100 %.
• Partieller AVP-Mangel: Urin wird über die Plasmaosmolalität konzentriert (mindestens 300 mOsm/kg); Anstieg nach Desmopressin um 15–50 %.
• AVP-R: keine Konzentrierung über die Plasmaosmolalität; Anstieg nach Desmopressin unter 50 mOsm/kg, bei partieller Form bis 45 %.
• Primäre Polydipsie: meist keine Nykturie; bei langem Verlauf eingeschränkte Konzentrierung wie beim partiellen AVP-Mangel, aber kein Anstieg nach Desmopressin; basales Vasopressin niedrig.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Arginine Vasopressin Deficiency (Central Diabetes Insipidus)
2. MSD Manual Professional: Arginine Vasopressin Resistance
3. MSD Manual Professional: Generalized Hypopituitarism

Querverweise