Primärer Hyperaldosteronismus (Conn-Syndrom)

Definition

Der primäre Hyperaldosteronismus (PHA) ist eine autonome, von Renin und Volumenstatus weitgehend unabhängige Überproduktion von Aldosteron in der Nebennierenrinde. Das Renin ist typischerweise supprimiert.

Als Conn-Syndrom wird im engeren Sinn der Hyperaldosteronismus durch ein aldosteronproduzierendes Adenom bezeichnet, im klinischen Sprachgebrauch oft auch jeder PHA. Der PHA gilt als häufigste Ursache einer sekundären Hypertonie.

Einteilung

Subtypen

• Einseitiger PHA: aldosteronproduzierendes Adenom oder einseitige Nebennierenhyperplasie.
• Beidseitiger PHA: idiopathische bilaterale Nebennierenhyperplasie oder beidseitige Adenome.
• Aldosteronproduzierendes Nebennierenrindenkarzinom: selten; meist größer als 4 cm.
• Familiärer Hyperaldosteronismus (etwa 5 % der Fälle): Typ I mit chimärem CYP11B1/CYP11B2-Gen, Typ II (CLCN2), Typ III (KCNJ5) und Typ IV (CACNA1H); außerdem die genetische, aber nicht familiäre Form mit Krampfanfällen und neurologischen Auffälligkeiten (De-novo-Mutation in CACNA1D).

Vorkommen & Epidemiologie

Ein PHA wird bei 5,9–34 % der Menschen mit Hypertonie vermutet; die Spannweite beruht vor allem auf unterschiedlichen diagnostischen Grenzwerten. Die Häufigkeit steigt mit dem Schweregrad der Hypertonie: etwa 4,2 % bei Hypertonie Grad 1, 10,2 % bei Grad 2 und 16,4 % bei Grad 3; bei refraktärer Hypertonie etwa 22 %.

Die Inzidenz nimmt mit dem Alter zu; das mediane Alter bei Diagnose lag in den meisten Studien bei 50–55 Jahren. Bei Nebenniereninzidentalomen findet sich ein PHA in 1–4 %.

Konstellationen mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit

• anhaltender Blutdruck über 160/100 mmHg
• Hypertonie, die trotz dreier blutdrucksenkender Substanzklassen bei systolisch mindestens 140 oder diastolisch mindestens 90 mmHg bleibt, oder normaler Blutdruck nur unter vier oder mehr Substanzen
• Hypertonie vor dem 40. Lebensjahr
• Hypertonie mit spontaner oder durch harntreibende Medikamente ausgelöster Hypokaliämie
• Hypertonie mit Nebennierentumor
• Hypertonie mit Vorhofflimmern ohne andere Ursache
• Hypertonie mit familiärer früher Hypertonie oder frühem Schlaganfall (unter 40 Jahren)
• Hypertonie bei Verwandten ersten Grades von Patienten mit PHA

Ätiopathogenese

Pathophysiologie

Aldosteron bewirkt im distalen Tubulus die Rückresorption von Natrium im Austausch gegen Kalium und Wasserstoffionen. Es wird vor allem über das Renin-Angiotensin-System reguliert, in geringerem Maß über ACTH.

Beim PHA wird Aldosteron trotz ausreichenden Volumens und Blutdrucks weiter gebildet. Natrium- und Wasserretention steigern das Plasmavolumen und den Blutdruck; das hohe Natriumangebot am juxtaglomerulären Apparat und der hohe Blutdruck unterdrücken das Renin. Folge ist ein erhöhter Aldosteron-Renin-Quotient. Der Kaliumverlust führt zu Hypokaliämie und metabolischer Alkalose. Mehr als 90 % der aldosteronproduzierenden Adenome tragen somatische Mutationen in Ionenkanälen oder -pumpen (z. B. KCNJ5), die zu dauerhafter Aldosteronbildung führen.

Klinik

Leitsymptome

• Arterielle Hypertonie: oft das einzige Zeichen; leicht bis schwer, häufig schwer einstellbar und vorwiegend diastolisch betont.
• Hypokaliämie: nur bei weniger als 40 % der Betroffenen (9–37 %); ein normales Kalium schließt einen PHA daher nicht aus.
• Folgen von Hypokaliämie und Alkalose: episodische Muskelschwäche, Parästhesien, vorübergehende Lähmungen, Tetanie.
• Hypokaliämische Nephropathie: Polyurie und Polydipsie.
• Hypernatriämie und Hypervolämie sind möglich; Ödeme sind ungewöhnlich.

Folgeerkrankungen

Der PHA begünstigt Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Schlaganfall und chronische Nierenerkrankung; er ist mit Adipositas, obstruktiver Schlafapnoe und Diabetes mellitus assoziiert.

Diagnostik

Labor und Suchtest

• Aldosteron-Renin-Quotient (ARQ): gängiger Suchtest; typisch sind erhöhtes Plasmaaldosteron und supprimiertes Renin.
• Grenzwerte: abhängig von Messmethode und Einheiten; häufig verwendet wird ein ARQ über 30 (Aldosteron in ng/dl, Plasmareninaktivität in ng/ml/h). Bei sehr niedrigem Renin kann der Quotient auch bei niedrigem Aldosteron falsch positiv sein.
• Einflussfaktoren: Viele blutdrucksenkende Medikamente verändern Renin und Aldosteron. Hypokaliämie und Kochsalzrestriktion können falsch negative, höheres Alter und Niereninsuffizienz falsch positive Ergebnisse bewirken.
• Abgrenzung: Niedriges Renin und niedriges Aldosteron sprechen für einen anderen Mineralokortikoidexzess (z. B. Lakritzkonsum, Cushing-Syndrom, Liddle-Syndrom), hohes Renin und hohes Aldosteron für einen sekundären Hyperaldosteronismus.
• Elektrolyte: Hypokaliämie, metabolische Alkalose, mitunter Hypernatriämie.

Bestätigungstests

Wegen der geringen Spezifität des ARQ wird die autonome Aldosteronbildung durch mindestens einen Bestätigungstest gesichert: Aldosteron lässt sich bei Volumenexpansion nicht ausreichend supprimieren.

• Kochsalzbelastungstest: oral über drei Tage oder als vierstündiger Test. Liegt das Aldosteron nach dem vierstündigen Test im Liegen über 10 ng/dl, ist ein PHA sehr wahrscheinlich, unter 5 ng/dl unwahrscheinlich; im Sitzen gilt ein Wert über 6 ng/dl als bestätigend.
• Ohne Bestätigungstest eindeutig: spontane Hypokaliämie, Plasmaaldosteron über 20 ng/dl und Renin unter der Nachweisgrenze.

Subtypisierung und Lokalisation

• CT der Nebennieren: grenzt große Raumforderungen (Verdacht auf Karzinom) ab; Adenome stellen sich oft als kleine hypodense Knoten unter 2 cm dar. Das CT zeigt aber nicht, ob ein Knoten Aldosteron bildet; in einer Metaanalyse stimmten CT/MRT und Nebennierenvenenkatheter in 37,8 % nicht überein.
• Selektive Nebennierenvenenblutentnahme: beidseitige Messung von Aldosteron und Cortisol; unterscheidet einseitige von beidseitiger Aldosteronbildung (Selektivitäts- und Lateralisationsindex).
• PET mit radioaktiv markiertem Metomidat oder anderen Tracern wird zunehmend zur Seitenlokalisation eingesetzt.
• Genetische Diagnostik: bei frühem Beginn und familiärem PHA.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Primary Aldosteronism
2. Korean Endocrine Society Consensus Guidelines 2023: Primary Aldosteronism (Endocrinol Metab, PMC)

Querverweise