Mammakarzinom

Einteilung

Die molekularen Subtypen

• Luminal A: Ein Luminal-A-Karzinom ist hormonrezeptorpositiv, HER2-negativ, gut differenziert mit niedrigem Ki-67.
• Luminal B: Ein Luminal-B-Karzinom ist hormonrezeptorpositiv mit hohem Ki-67 oder schlechterem Grading, HER2 negativ oder positiv.
• Triple-negativ: Beim triple-negativen Mammakarzinom gilt: Östrogenrezeptor, Progesteronrezeptor und HER2 sind alle negativ.

Ätiopathogenese

BRCA und HRD

• BRCA1/2-Funktion: BRCA1 und BRCA2 sind Tumorsuppressorgene der homologen Rekombination, die DNA-Doppelstrangbrüche reparieren.
• HRD-Definition: HRD bedeutet homologe Rekombinationsdefizienz, also der funktionelle Defekt dieses Reparaturwegs auch ohne BRCA-Mutation.
• Keimbahn- vs. somatische Mutation: Eine Keimbahnmutation unterscheidet sich von einer somatischen Mutation dadurch, dass sie in allen Körperzellen vorliegt und vererbt werden kann.

Klinik

Anamnese

• Zum Befund selbst wird nach Dauer, Größenveränderung, Schmerz, Zyklusabhängigkeit und Sekretion aus der Brustwarze gefragt.
• Die Familienanamnese erfasst Mamma- und Ovarialkarzinome bei Verwandten und das jeweilige Erkrankungsalter.

Inspektion

• Im Sitzen sucht man mit gesenkten und erhobenen Armen nach Asymmetrie, Vorwölbung, Plateauphänomen, Hauteinziehung und Mamillenretraktion.
• Die Peau d'orange entsteht durch Lymphstau in der Kutis, der die Haut an den Haarfollikeln einzieht.

Palpation

• Technisch tastet man flach mit den Fingerbeeren gegen ein Widerlager, systematisch alle Quadranten, im Sitzen und im Liegen.
• Karzinomtypisch ist ein Knoten, der derb, unscharf abgrenzbar, kaum verschieblich und meist schmerzlos ist.
• Mit abgetastet werden Axilla sowie infra- und supraklavikuläre Region beidseits.
• Die häufigste Lokalisation ist der obere äußere Quadrant mit etwa der Hälfte aller Karzinome.

Weitere Fakten aus den Lernfragen

• Die typischen Palpationsmerkmale eines Mammakarzinoms sind eine derbe Konsistenz, eine unscharfe Abgrenzbarkeit zum umliegenden Gewebe und eine geringe Verschieblichkeit.
• Die Reihenfolge lautet: Mammographie vor der Stanzbiopsie.
• Ein durch die Biopsie verursachtes Hämatom kann die Beurteilbarkeit der nachfolgenden Mammographie erheblich verschlechtern.
• Nach einem auffälligen Tastbefund ist die Mammasonographie beider Brüste und der Axillae der erste bildgebende Schritt.
• Sie dient der weiteren Charakterisierung des Befundes.
• Etwa die Hälfte aller Mammakarzinome ist im oberen äußeren Quadranten lokalisiert.
• Bei der Palpation wird dieser Bereich besonders sorgfältig untersucht.
• Eine ekzematös schuppende, erosive Veränderung der Brustwarze ist verdächtig auf einen Morbus Paget der Mamille.
• Das Grading nach Elston und Ellis ist ein etabliertes System zur Beurteilung der Aggressivität eines Mammakarzinoms.
• Es basiert auf der histologischen Bewertung der drei Kriterien Tubulusbildung, Kernpolymorphie und Mitoserate.

Histologie

Pflichtangaben

• Histologischer Typ: Der Pathologiebericht nennt zuerst den histologischen Typ, also invasiv nicht-spezifisch, invasiv lobulär oder eine Sonderform.
• Grading nach Elston und Ellis: Dieses bewertet die drei Kriterien Tubulusbildung, Kernpolymorphie und Mitoserate.
• Hormonrezeptorstatus: Dieser umfasst den Östrogen- und Progesteronrezeptor in Prozent gefärbter Tumorzellkerne.
• HER2-Status: Der HER2-Status wird immunhistochemisch bestimmt und bei 2+ per FISH nachgeprüft.
• Ki-67: Der Proliferationsmarker Ki-67 misst den Anteil proliferierender Zellen und damit die Wachstumsgeschwindigkeit.

Diagnostik

Die fünf malignen Zeichen

• Form: Ein Karzinom ist typischerweise irregulär, anguliert oder spikuliert.
• Orientierung: Die Orientierung eines malignen Herdes zur Haut ist meist vertikal, also höher als breit.
• Binnenecho: Das Binnenecho eines Karzinoms ist charakteristischerweise deutlich echoarm und inhomogen.
• Dorsales Phänomen: Dorsal des Herdes findet sich oft ein Schallschatten, weil der Tumor schallabsorbierend und desmoplastisch ist.
• Umgebung: Die Umgebung eines Karzinoms zeigt einen echoreichen Randsaum und Infiltration statt Verdrängung.

Axilla und Doppler

• Normaler Lymphknoten: Ein unauffälliger axillärer Lymphknoten hat einen breiten echoreichen Fetthilus und einen schmalen echoarmen Kortex.
• Malignomsuspekter Lymphknoten: Malignitätsverdächtig ist ein Lymphknoten, der rund ist, einen aufgehobenen Hilus und einen exzentrisch verbreiterten Kortex zeigt.
• Farbdoppler: Beim Karzinom zeigt der Farbdoppler oft kräftige, irregulär einsprossende Randgefäße, ist aber allein nicht beweisend.

Grenzen des Ultraschalls

• Notwendigkeit der Mammographie: Die Mammographie bleibt unverzichtbar, weil der Ultraschall Mikrokalk und damit ein DCIS nicht zuverlässig erfasst.
• Mammographisch schwer erkennbar: Schlecht in der Mammographie zu erkennen sind oft lobuläre Karzinome und das LCIS, weil sie diffus wachsen und kaum Dichteunterschiede machen.

Wofür die Abkürzungen stehen

• BI-RADS steht für Breast Imaging Reporting and Data System des American College of Radiology.
• ACR steht in diesem Zusammenhang für das American College of Radiology, das die Dichtekategorien a bis d definiert.

Stufen

• BI-RADS 0 bedeutet Beurteilung unvollständig, weitere Bildgebung oder Voraufnahmen nötig.
• BI-RADS 4 bedeutet suspekt, unterteilt in 4a bis 4c — histologische Klärung erforderlich.

Dichte

• ACR a und b beschreiben überwiegend fettig involutiertes Drüsengewebe mit guter mammographischer Beurteilbarkeit.
• ACR c und d beschreiben dichtes Drüsengewebe, bei dem die Sensitivität der Mammographie sinkt.
• Praktisch bedeutet eine hohe Dichte ein höheres Intervallkarzinomrisiko und den Stellenwert der ergänzenden Sonographie.

Typische Bildbefunde

• Sonographie (Mammakarzinom im Ultraschall): Der echoarme Herd steht senkrecht zur Haut und ist in der Tiefe größer als in der Breite. Die Ränder sind unscharf, die Binnenstruktur inhomogen; die Messmarken belegen den senkrechten Durchmesser als den größeren.
• Sonographie (Mammakarzinom im Ultraschall): Der Herd ist echoarm, unscharf und zackig begrenzt und zeigt eine heterogene Binnenstruktur. Dahinter fällt eine deutliche Schallauslöschung auf; die umgebenden Gewebsschichten wirken unterbrochen, die Messmarken erfassen den Herd.
• Mammographie (Spikulierter Herd (BI-RADS 5)): Von einem dichten Zentrum strahlen feine, unterschiedlich lange Ausläufer sternförmig in das umgebende Gewebe. Die normalen Bindegewebszüge werden dadurch verzogen und laufen auf diesen Punkt zu; der Herd hat keinen glatten Rand und keinen hellen Randsaum.
• Mammographie (Spikulierter Herd (BI-RADS 5)): Rechts liegt eine dichte, unregelmäßig begrenzte Raumforderung, von der feine Ausläufer sternförmig in das umgebende Gewebe ziehen. Die linke Seite ist im Vergleich unauffällig; Mikrokalk ist im Herd nicht erkennbar.

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Weiterführende Literatur (Auswahl)

1. StatPearls: Breast Cancer (NCBI Bookshelf)
2. Leitlinienprogramm Onkologie: S3-Leitlinie Mammakarzinom
3. DocCheck Flexikon, Mammakarzinom
4. DocCheck Flexikon, Mammasonographie
5. DocCheck Flexikon, BI-RADS
6. DocCheck Flexikon, BRCA1

Querverweise