Zöliakie

Definition

Die Zöliakie ist eine immunvermittelte Erkrankung genetisch empfänglicher Menschen, ausgelöst durch eine Unverträglichkeit gegenüber Gluten. Sie führt zu einer Entzündung der Dünndarmschleimhaut mit Zottenatrophie und dadurch zu Malabsorption.

Vorkommen & Epidemiologie

Nach serologischen Untersuchungen von Blutspendern könnte die Zöliakie bis zu 1,4 % der Weltbevölkerung betreffen; die Prävalenz der bioptisch gesicherten Zöliakie ist etwa halb so hoch und liegt je nach Region bei 0,4–0,8 %. Etwa 7,5 % der Verwandten ersten Grades sind betroffen; Frauen häufiger als Männer. Die Erkrankung beginnt meist im Kindesalter, kann aber auch später auftreten. Ein erhöhtes Risiko haben Menschen mit lymphozytärer Kolitis, Down-Syndrom, Diabetes mellitus Typ 1 und Hashimoto-Thyreoiditis.

Ätiopathogenese

Die Zöliakie ist eine erbliche Erkrankung mit Überempfindlichkeit gegenüber der Gliadinfraktion des Glutens, eines Proteins im Weizen; ähnliche Proteine kommen in Roggen und Gerste vor. Bei genetischer Empfänglichkeit werden glutenspezifische T-Zellen aktiviert, wenn ihnen glutenabgeleitete Peptide präsentiert werden. Die folgende Entzündungsreaktion verursacht die charakteristische Zottenatrophie im Dünndarm. Mehr als 95 % der Betroffenen tragen die HLA-Haplotypen HLA-DQ2 oder HLA-DQ8, die allerdings nicht spezifisch für die Zöliakie sind.

Klinik

Das Krankheitsbild ist so vielfältig, dass es keine typische Präsentation gibt; manche Betroffene sind beschwerdefrei oder zeigen nur Zeichen eines Nährstoffmangels.

• Säuglinge und Kleinkinder (nach Einführung getreidehaltiger Kost): Gedeihstörung, Apathie, Appetitlosigkeit, Blässe, Muskelhypotonie, aufgetriebener Bauch, Muskelschwund; weiche, voluminöse, lehmfarbene, übelriechende Stühle.
• Ältere Kinder: Anämie oder Wachstumsstörung.
• Erwachsene: am häufigsten Abgeschlagenheit, Schwäche und Appetitlosigkeit; teils leichte, intermittierende Durchfälle; Steatorrhoe unterschiedlicher Ausprägung; Gewichtsverlust, selten bis zum Untergewicht.
• Mangelzeichen: Anämie, Glossitis, Mundwinkelrhagaden, Aphthen; Folgen des Vitamin-D- und Calciummangels wie Osteomalazie, Osteopenie und Osteoporose.
• Fertilität: bei Männern und Frauen vermindert, bei Frauen teils Amenorrhoe.
• Dermatitis herpetiformis: bei etwa 17 %; stark juckender, papulovesikulärer Ausschlag, symmetrisch an den Streckseiten von Ellenbogen und Knien, am Gesäß, an den Schultern und am Kopf.

Histologie

In Duodenalbiopsien (u. a. aus der Pars descendens) finden sich verkürzte oder fehlende Zotten (Zottenatrophie), vermehrte intraepitheliale Zellen und eine Kryptenhyperplasie. Diese Befunde sind charakteristisch, aber nicht spezifisch.

Biopsie und Marsh-Einteilung

• Biopsien: mindestens 6 Proben aus verschiedenen Abschnitten des Duodenums, davon 2 aus dem Bulbus duodeni; eine Zottenatrophie kann auf den Bulbus beschränkt sein.
• Modifizierte Marsh-Oberhuber-Klassifikation: Typ 0 normal (höchstens 25 intraepitheliale Lymphozyten pro 100 Epithelien); Typ 1 mehr als 25 intraepitheliale Lymphozyten pro 100 Epithelien bei normalen Krypten und Zotten; Typ 2 zusätzlich Kryptenhyperplasie; Typ 3a, 3b und 3c zusätzlich geringe bis mäßige, subtotale bzw. totale Zottenatrophie.

Diagnostik

• Verdacht: klinisch und bei Laborhinweisen auf Malabsorption; familiäre Häufung ist ein wichtiger Hinweis. Bei Eisenmangel ohne erkennbare gastrointestinale Blutung ist an eine Zöliakie zu denken.
• Serologie: Antikörper gegen Gewebstransglutaminase (tTG-IgA) und Endomysium-IgA (EMA) mit Sensitivität und Spezifität über 90 %. Ist einer der Tests positiv, folgt eine Dünndarmbiopsie; sind beide negativ, ist eine Zöliakie sehr unwahrscheinlich.
• Voraussetzungen: Alle serologischen Tests erfolgen unter glutenhaltiger Ernährung. Gleichzeitig wird das Serum-IgA bestimmt, da ein IgA-Mangel falsch-negative Ergebnisse verursachen kann; bei IgA-Mangel werden IgG-Antikörper gegen tTG und deamidierte Gliadinpeptide (DGP) bestimmt.
• Dünndarmbiopsie: zur Bestätigung, aus der Pars descendens duodeni.
• HLA-Typisierung: Fehlen von HLA-DQ2 und -DQ8 schließt eine Zöliakie praktisch aus, hilfreich bei nicht übereinstimmender Biopsie und Serologie.
• Weitere Laborbefunde: Anämie (bei Kindern Eisenmangel-, bei Erwachsenen Folsäuremangelanämie), Hypalbuminämie, Hypokalzämie, Hypokaliämie, Hyponatriämie, erhöhte alkalische Phosphatase, verlängerte Prothrombinzeit.

Kinder und Jugendliche

• Diagnose ohne Biopsie: bei Kindern und Jugendlichen unter 18 Jahren möglich, wenn tTG-IgA mindestens das 10-Fache des Grenzwertes erreicht (qualitätsgesicherter Test) und EMA in einer zweiten, unabhängigen Blutprobe positiv ist.
• Erwachsene: Sicherung in der Regel durch Duodenalbiopsien; ein Verzicht wird nur ausnahmsweise erwogen, etwa bei tTG-IgA über dem 10-Fachen des Grenzwertes, wenn eine obere Endoskopie nicht möglich ist.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Celiac Disease
2. StatPearls: Celiac Disease
3. DGVS: Aktualisierte S2k-Leitlinie Zöliakie (AWMF 021-021)

Querverweise