Obere gastrointestinale Blutung

Definition

Die obere gastrointestinale Blutung ist eine Blutung oberhalb des Treitz-Bandes, also aus Ösophagus, Magen oder Duodenum. Gastrointestinale Blutungen können sichtbar (overt) oder verborgen (okkult) verlaufen; die Erscheinungsform hängt von Lage und Geschwindigkeit der Blutung ab. Man unterscheidet variköse und nichtvariköse Blutungen.

Einteilung

Forrest-Klassifikation (endoskopisches Bild blutender Ulzera, 1974 eingeführt):

• Ia: aktive arterielle, pulsierende Blutung
• Ib: Sickerblutung
• IIa: sichtbarer Gefäßstumpf ohne Blutung
• IIb: aufsitzendes Koagel
• IIc: pigmentierter Ulkusgrund
• III: sauberer Ulkusgrund

Forrest Ia und Ib sind unabhängige Risikofaktoren für eine anhaltende oder erneute Blutung.

Risikoscores:

• Glasgow-Blatchford-Score (vor der Endoskopie, 0–23 Punkte): Hämoglobin, Harnstoff, Herzfrequenz, systolischer Blutdruck, Begleiterkrankungen (Lebererkrankung, Herzinsuffizienz) und Leitsymptome (Synkope, Meläna).
• Rockall-Score (0–11 Punkte): Alter, Kreislaufsituation, Begleiterkrankungen, endoskopische Diagnose und Zeichen der stattgehabten Blutung; eine Variante ohne endoskopische Angaben lässt sich bereits vor der Endoskopie berechnen.
• ABC-Score: Alter, Harnstoff, Albumin, Kreatinin, Bewusstseinsveränderung, Leberzirrhose, disseminierte Tumorerkrankung und Klassifikation der American Society of Anesthesiologists; für obere und untere Blutungen.

Ätiopathogenese

Häufige Ursachen (Anteile an oberen gastrointestinalen Blutungen):

• Ulcus duodeni (15–29 %) und Ulcus ventriculi (14–16 %); Magen- und Duodenalulzera zusammen machen bis zu 50 % aus.
• Varizen (5–33 %).
• Mallory-Weiss-Läsion (6–15 %).
• Erosionen in Magen oder Duodenum (3–15 %) und erosive Ösophagitis (2–15 %).
• Angiome (1–5 %), gastrointestinale Stromatumoren (1–5 %), arteriovenöse Malformationen (< 5 %), Hämobilie.
• Weitere Gefäßläsionen: Dieulafoy-Läsion (abnorm großes Gefäß, vor allem im proximalen Magen, mit möglicher massiver Blutung), antrale vaskuläre Ektasie („Wassermelonenmagen"), Morbus Osler.

Begünstigende Faktoren: chronische Lebererkrankung, angeborene Gerinnungsstörungen sowie Medikamente, die die Gerinnung oder die Thrombozytenfunktion beeinflussen (z. B. NSAR, bestimmte Antidepressiva vom SSRI-Typ) oder die Schleimhautabwehr schwächen.

Klinik

• Hämatemesis: Erbrechen von rotem Blut; spricht für eine obere Blutung, meist aus Ulkus, Gefäßläsion oder Varize.
• Kaffeesatzerbrechen: dunkelbraunes, körniges Erbrochenes; die Blutung hat sich verlangsamt oder ist zum Stillstand gekommen, das Hämoglobin wurde durch Magensäure zu braunem Hämatin oxidiert.
• Meläna: schwarzer Teerstuhl; meist obere Blutung, aber auch aus Dünndarm oder rechtem Kolon möglich. Es braucht etwa 100–200 ml Blut im oberen Gastrointestinaltrakt; die Meläna kann nach Stillstand der Blutung noch mehrere Tage anhalten.
• Hämatochezie: Abgang von sichtbarem Blut peranal; meist untere Blutung, bei kräftiger oberer Blutung mit schneller Passage aber möglich.
• Hypovolämie und Schock: Synkope, Hypotonie, Blässe, Schwitzen, Tachykardie, Oligurie; eine orthostatische Hypotonie (Abfall > 20 mmHg systolisch oder 10 mmHg diastolisch mit Pulsanstieg) tritt oft nach akutem Verlust von mehr als 2 Einheiten Blut auf.
• Folgen bei Vorerkrankungen: Angina pectoris oder Myokardinfarkt bei koronarer Herzkrankheit; hepatische Enzephalopathie oder hepatorenales Syndrom bei Lebererkrankung.
• Hinweise auf die Ursache: epigastrische Schmerzen mit Besserung durch Nahrung (Ulkus, viele blutende Ulzera sind aber schmerzlos); Leberzirrhose oder Leberhautzeichen (Varizen); Erbrechen und Würgen vor der Blutung (Mallory-Weiss); Dysphagie (Ösophaguskarzinom, Striktur); Gewichtsverlust (Tumor).

Diagnostik

• Anamnese: Menge und Häufigkeit des Blutabgangs, Blut beim ersten oder erst nach nicht blutigem Erbrechen, Abgrenzung von Hämoptysen; frühere Blutungen, Lebererkrankung, Gerinnungsstörungen, Medikamente und Alkohol.
• Untersuchung: Vitalparameter und Schockzeichen; Zeichen einer Gerinnungsstörung (Petechien, Ekchymosen), chronischen Lebererkrankung und portalen Hypertension; digital-rektale Untersuchung (Stuhlfarbe, Tumoren, Fissuren).
• Labor: Blutbild; bei stärkerer Blutung Gerinnung (Thrombozyten, Quick/INR, PTT) und Leberwerte; Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe bei anhaltender Blutung. Ein Verhältnis von Harnstoff-Stickstoff zu Kreatinin > 30 spricht für eine obere Blutungsquelle.
• Magensonde: blutiges Aspirat zeigt eine aktive obere Blutung an; bis zu 15 % der oberen Blutungen haben jedoch kein Blut im Aspirat.
• Obere Endoskopie: zentrale Untersuchung zur Lokalisation und Einordnung der Blutungsquelle.
• Röntgen-Kontrastuntersuchungen: ohne Stellenwert bei akuter Blutung.
• Angiographie: in Einzelfällen bei oberer und unterer Blutung.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Overview of Gastrointestinal Bleeding
2. MSD Manual Professional: Vascular Gastrointestinal Lesions
3. PMC-Volltext: A Review of Risk Scores within Upper Gastrointestinal Bleeding (J Clin Med 2023)
4. StatPearls: Upper Gastrointestinal Bleeding

Querverweise