Divertikelkrankheit und Divertikulitis

Definition

Divertikel sind sackförmige Schleimhautausstülpungen eines Hohlorgans. Echte Divertikel enthalten alle Wandschichten. Kolondivertikel sind dagegen Pseudodivertikel: Mukosa und Submukosa stülpen sich durch die Muskelschicht der Darmwand aus.

• Divertikulose: Vorhandensein eines oder mehrerer Divertikel
• Divertikelkrankheit: symptomatische Divertikulose
• Divertikulitis: Entzündung eines oder mehrerer Divertikel, mit oder ohne Infektion

Einteilung

Hansen-Stock-Klassifikation

Frühere deutsche Klassifikation; die Divertikulitis mit Begleitphlegmone gilt hier bereits als kompliziert.

• Stadium 0: asymptomatische Divertikulose
• Stadium I: akute unkomplizierte Divertikulitis
• Stadium IIa: phlegmonöse Divertikulitis
• Stadium IIb: abszedierende Divertikulitis, gedeckte Perforation
• Stadium IIc: freie Perforation
• Stadium III: chronisch-rezidivierende Divertikulitis

CDD-Klassifikation (S3-Leitlinie DGVS/DGAV)

• Typ 0: asymptomatische Divertikulose (Zufallsbefund)
• Typ 1: akute unkomplizierte Divertikelkrankheit/Divertikulitis; 1a ohne, 1b mit phlegmonöser Umgebungsreaktion
• Typ 2: akute komplizierte Divertikulitis; 2a Mikroabszess (gedeckte Perforation, Abszess bis 3 cm, minimale Luft neben dem Kolon), 2b Makroabszess (über 3 cm), 2c freie Perforation mit 2c1 eitriger und 2c2 fäkaler Peritonitis
• Typ 3: chronische Divertikelkrankheit; 3a anhaltende oder wiederkehrende Beschwerden durch eine Divertikulose (SUDD), 3b rezidivierende Divertikulitis ohne, 3c mit Komplikationen (Stenose, Fistel, Konglomerat)
• Typ 4: Divertikelblutung

International wird die akute Divertikulitis in unkomplizierte (häufigste Form) und komplizierte Verläufe mit Abszess, Fistel, Obstruktion oder freier Perforation eingeteilt. Klingt sie nicht vollständig ab, entsteht eine chronische Divertikulitis: unkompliziert mit Wandverdickung oder chronischer Schleimhautentzündung ohne Striktur, kompliziert mit Stenosen und Fisteln.

Vorkommen & Epidemiologie

Die Häufigkeit der Divertikulose steigt mit dem Alter und schwankt regional stark: Die Hälfte der Menschen ab 60 und etwa 70 % ab 80 Jahren haben Divertikel. In westlichen Ländern liegen die meisten Divertikel im distalen (linken) Kolon, vor allem im Sigma, in Asien überwiegend im proximalen (rechten) Kolon. Die Divertikel sind meist 5–10 mm groß.

Etwa 75 % der Menschen mit Divertikulose bleiben beschwerdefrei oder haben nur zeitweise Verstopfung; etwa 25 % entwickeln Schmerzen oder Blutungen durch Komplikationen. Eine Divertikulitis entsteht bei etwa 1–5 % der Menschen mit Divertikulose; etwa 12 % der Divertikulitiden verlaufen kompliziert. Über 50 Jahren sind Frauen häufiger betroffen. Divertikelblutungen treten bei 10–15 % der Menschen mit Divertikulose auf und sind mit 30–65 % die häufigste Ursache einer akuten unteren Gastrointestinalblutung bei Erwachsenen.

Ätiopathogenese

Die Entstehung ist multifaktoriell und nicht vollständig geklärt. Vermutlich erhöhen Spasmen der Muskelschicht den Druck im Darmlumen, sodass die Schleimhaut an den schwächsten Stellen – neben den Durchtrittsstellen der Blutgefäße – nach außen gedrückt wird. Erbliche Faktoren, Veränderungen der Wandstruktur und der Motilität spielen eine Rolle.

Mit symptomatischer Divertikelkrankheit assoziiert:

• ballaststoffarme Ernährung, viel rotes Fleisch
• Bewegungsmangel, Adipositas, Rauchen
• Einnahme bestimmter Medikamente, u. a. NSAR und Opioide

Der Verzehr von Nüssen, Samen, Mais oder Popcorn hängt nicht mit dem Risiko zusammen. Komplikationen sind häufiger bei Rauchern, Adipositas, NSAR-Einnahme und Immunschwäche (z. B. fortgeschrittene HIV-Infektion). Rechtsseitige Divertikel westlicher Patienten haben weitere Hälse und dünnere Kuppeln; die versorgenden Gefäße (Vasa recta) sind dort stärker gedehnt, was das höhere Blutungsrisiko erklärt.

Klinik

Akute Divertikulitis: Schmerzen und Druckschmerz im linken Unterbauch, oft mit tastbarem Sigma, gelegentlich suprapubisch; bei rechtsseitiger Divertikulitis rechtsseitige Schmerzen. Begleitend Übelkeit, Erbrechen, Fieber, mitunter Harnwegsbeschwerden durch Reizung der Blase. Peritonitiszeichen (Loslassschmerz, Abwehrspannung) sprechen vor allem für Abszess oder freie Perforation. Rezidive verlaufen ähnlich wie die erste Episode und nicht zwingend schwerer.

Komplikationen: Abszess, Fistel, Obstruktion und Perforation mit Peritonitis und Sepsis. Fisteln äußern sich als Pneumaturie, Fäkalurie, stuhlhaltiger Ausfluss aus der Scheide oder Infektion von Bauchwand, Damm oder Oberschenkel; kolovesikale Fisteln sind bei Frauen nach Hysterektomie häufiger.

Divertikelblutung: schmerzloser Abgang von frischem oder dunkelrotem Blut, meist mäßig bis stark, da eine Arteriole blutet; meist ohne gleichzeitige Divertikulitis; sie sistiert in den meisten Fällen spontan, Rezidivblutungen sind häufig.

Diagnostik

• CT von Abdomen und Becken (bevorzugt mit Kontrastmittel): Sensitivität 95–99 %, Spezifität 95–100 %; Darmwandverdickung und entzündliche Verdichtung des umgebenden Fettgewebes; bei etwa 10 % lässt sich eine Divertikulitis im CT nicht von einem Kolonkarzinom unterscheiden
• Sonographie: Alternative, besonders ambulant; Sensitivität 77–98 % und Spezifität 80–99 %, stark untersucherabhängig; für die Unterscheidung komplizierter von unkomplizierten Verläufen weniger empfindlich (55 %)
• MRT: geeignet bei Schwangeren und jungen Patienten
• Labor: CRP zur Abschätzung des Verlaufs, Blutbild bei Verdacht auf Sepsis
• Fäkales Calprotectin ist bei symptomatischer unkomplizierter Divertikelkrankheit meist erhöht
• Koloskopie erst nach Abklingen der Entzündung, u. a. zum Ausschluss eines Karzinoms; Divertikel werden auch zufällig bei Koloskopie, Kapselendoskopie, CT oder MRT entdeckt

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Colonic Diverticulitis
2. MSD Manual Professional: Colonic Diverticulosis
3. MSD Manual Professional: Definition of Diverticular Disease
4. StatPearls: Diverticular Disease of the Colon
5. DGVS/DGAV: S3-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis (AWMF 021-020, 2021)

Querverweise