Untere gastrointestinale Blutung

Definition

Die untere gastrointestinale Blutung wurde klassisch als Blutung aus einer Quelle distal des Treitz-Bandes definiert, einschließlich Dünn- und Dickdarm. Seit Kapselendoskopie und Ballonenteroskopie verbreitet sind, werden zunehmend drei Kategorien unterschieden: obere, mittlere (Dünndarm) und untere gastrointestinale Blutung. Leitsymptom ist die Hämatochezie, der Abgang von sichtbarem Blut peranal.

Vorkommen & Epidemiologie

Akute untere gastrointestinale Blutungen haben mit der Alterung der Bevölkerung und dem zunehmenden Einsatz antithrombotischer Medikamente zugenommen; die Rate krankenhauspflichtiger Blutungen wird auf 33–87 pro 100.000 Einwohner geschätzt. Die meisten Blutungen kommen spontan zum Stillstand. Divertikelblutungen und Angiodysplasien neigen dagegen zu anhaltenden oder wiederkehrenden Blutungen.

Ätiopathogenese

Ursachen akuter unterer Blutungen in westlichen Ländern (Anteile):

• Divertikelblutung (30–65 %): häufigste Ursache in westlichen Ländern; tritt bei 10–15 % der Menschen mit Divertikulose auf. Divertikel entstehen an Schwachstellen der Muskelschicht neben intramuralen Blutgefäßen; Quelle der Blutung ist eine Arteriole. Das rechte Kolon ist bei mehr als 50 % die Blutungsquelle; NSAR erhöhen das Risiko.
• Ischämische Kolitis (5–20 %) und Hämorrhoiden (5–20 %).
• Kolorektale Polypen und Neoplasien (2–15 %).
• Angiodysplasien (5–10 %): erweiterte, geschlängelte Gefäße, typischerweise in Zäkum und Colon ascendens; vor allem bei Menschen über 60 Jahre und in dieser Altersgruppe eine wichtige Ursache unterer Blutungen; Assoziation mit Niereninsuffizienz, Aortenklappenstenose, Leberzirrhose und CREST-Syndrom.
• Weitere Ursachen: Blutung nach Polypektomie (2–7 %), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (3–5 %), infektiöse Kolitis (2–5 %), Rektumulkus, kolorektale Varizen, Strahlenproktitis, medikamenteninduzierte Kolitis, Dieulafoy-Läsion, Analfissuren, Meckel-Divertikel.
• Obere Quelle: Eine kräftige obere Blutung kann ebenfalls zu einer Hämatochezie führen.

Klinik

• Divertikelblutung: schmerzlose Hämatochezie mit frischem Blut oder dunkelrotem Stuhl; der Blutverlust ist meist mäßig bis schwer, selten tritt bei rechtsseitiger Blutung eine Meläna auf.
• Angiodysplasien: schmerzlose, oft intermittierende Blutungen mit okkultem Blut im Stuhl oder mäßigen Mengen hellroten Blutes; schwere Blutungen sind ungewöhnlich.
• Kolitis (ischämisch, infektiös, chronisch-entzündlich): häufig Durchfall, Bauchschmerzen und Druckschmerz.
• Hämorrhoiden und Fissuren: frisches Blut nur auf dem Toilettenpapier oder auf geformtem Stuhl; mit Stuhl vermischtes Blut spricht für eine weiter proximale Quelle.
• Tumoren: Gewichtsverlust und veränderte Stuhlgewohnheiten; okkultes Blut kann das erste Zeichen eines Kolonkarzinoms oder Polypen sein.
• Kreislauf: Synkope, Hypotonie, Tachykardie; eine Hämatochezie mit Kreislaufinstabilität kann auch auf eine kräftige obere Blutung hinweisen.

Diagnostik

• Anamnese und Untersuchung: Begleiterkrankungen, Medikamente, Symptome, Vitalparameter; digital-rektale Untersuchung und Anoskopie (Hämorrhoiden).
• Ausschluss einer oberen Quelle: ein Verhältnis von Harnstoff-Stickstoff zu Kreatinin > 30 und ein blutiges oder kaffeesatzartiges Magensondenaspirat sprechen für eine obere Blutung; dann obere Endoskopie.
• Labor: Blutbild, Gerinnung, Leberwerte; Blutgruppe und Kreuzprobe bei anhaltender Blutung.
• Koloskopie: bei Hämatochezie (außer eindeutig hämorrhoidaler Blutung) nach Darmvorbereitung; bei Verdacht auf Hämorrhoiden reichen oft Sigmoidoskopie und Anoskopie.
• CT-Angiographie: erste Untersuchung bei anhaltender, hämodynamisch relevanter Hämatochezie; empfindlicher als die Katheterangiographie und erfasst Blutungen ab etwa 0,3 ml/min.
• Katheterangiographie: benötigt Blutungsraten über 0,5 ml/min; nuklearmedizinische Erythrozyten-Szintigraphie, wenn die CT-Angiographie nicht möglich ist.
• Okkulte Blutung ohne Befund in oberer Endoskopie und Koloskopie: Dünndarmdiagnostik mit CT-Enterographie, Enteroskopie, Kapselendoskopie oder Szintigraphie.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Overview of Gastrointestinal Bleeding
2. MSD Manual Professional: Colonic Diverticulosis
3. MSD Manual Professional: Vascular Gastrointestinal Lesions
4. StatPearls: Lower Gastrointestinal Bleeding

Querverweise