Vorhofflattern

Definition

Vorhofflattern ist eine schnelle, regelmäßige Vorhoftätigkeit auf dem Boden eines atrialen Makro-Reentry; die Vorhöfe depolarisieren mit 250–350/min (typischerweise etwa 300/min).

• Typisches Vorhofflattern: Kreiserregung um die Trikuspidalklappe im rechten Vorhof, die zwingend durch den cavotrikuspidalen Isthmus (zwischen Mündung der unteren Hohlvene und Trikuspidalklappenring) läuft
• Gegen den Uhrzeigersinn (häufigste Form): negative Flatterwellen im Sägezahnmuster in II, III und aVF, positive in V1
• Im Uhrzeigersinn (seltener, „reverse typical“): umgekehrtes Muster mit positiven Flatterwellen in II, III und aVF und negativen in V1; ebenfalls isthmusabhängig
• Atypisches Vorhofflattern: Makro-Reentry ohne Beteiligung des cavotrikuspidalen Isthmus, im rechten oder linken Vorhof, häufig um Narbengewebe oder fibrotische Areale im Vorhof

Einteilung

AV-Überleitung

• Überleitung 2:1 (am häufigsten): Vorhoffrequenz typischerweise 300/min, Kammerfrequenz regelmäßig 150/min
• Wechselnde Überleitung: unregelmäßiger Kammerrhythmus
• Feste 3:1-, 4:1- oder 5:1-Überleitung: seltener, mit entsprechend langsamerer Kammerfrequenz
• 1:1-Überleitung: selten, mit sehr hoher Kammerfrequenz und hämodynamischer Gefährdung

Vorkommen & Epidemiologie

Vorhofflattern ist deutlich seltener als Vorhofflimmern, hat aber ähnliche Ursachen und hämodynamische Folgen. Beide Rhythmusstörungen treten oft gemeinsam auf: In einer bevölkerungsbezogenen Studie war bei 69 % der Menschen mit neu diagnostiziertem Vorhofflattern bereits Vorhofflimmern bekannt, von den übrigen entwickelten 40 % innerhalb von drei Jahren Vorhofflimmern.

Ätiopathogenese

Die Ursachen entsprechen weitgehend denen des Vorhofflimmerns: arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, Kardiomyopathien, Herzklappenerkrankungen, Hyperthyreose, Alkoholexzess, Lungenembolie, COPD und angeborene Herzfehler. Die Vorhöfe depolarisieren mit 250–350/min; der AV-Knoten kann diese Frequenz meist nicht vollständig weiterleiten und wirkt als Filter.

Klinik

• Die Beschwerden hängen vor allem von der Kammerfrequenz und einer zugrunde liegenden Herzerkrankung ab; bei regelmäßiger Frequenz unter 120/min bestehen oft kaum Symptome.
• Schnellere Frequenzen und wechselnde Überleitung verursachen Palpitationen; ein vermindertes Herzzeitvolumen führt zu Brustbeschwerden, Dyspnoe, Schwäche oder Synkope.
• Im Jugularvenenpuls sind Flatterwellen sichtbar.
• Vorhofthromben können entstehen und embolisieren; das Risiko bei isoliertem Vorhofflattern wird auf etwa die Hälfte des Risikos bei Vorhofflimmern geschätzt.

Diagnostik

• Die Diagnose wird im EKG gestellt: kontinuierliche, regelmäßige Vorhoferregung mit Sägezahnmuster, am deutlichsten in II, III und aVF.
• Eine regelmäßige Schmalkomplextachykardie mit etwa 150/min lenkt den Verdacht auf Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung, da Flatterwellen dann teilweise im QRS-Komplex oder in der T-Welle verborgen sind.
• Karotissinusmassage kann den AV-Block vorübergehend verstärken und die Flatterwellen besser sichtbar machen.
• Ergänzend: Echokardiographie (strukturelle Herzerkrankung, Thromben), Schilddrüsenwerte, Langzeit-EKG; die elektrophysiologische Untersuchung klärt den Mechanismus bei atypischem Flattern.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Atrial Flutter
2. StatPearls: Atrial Flutter
3. Cavotricuspid Isthmus-Dependent Atrial Flutter (Rev Cardiovasc Med 2024, PMC11262378)

Querverweise