AV-Block

Definition

Der atrioventrikuläre Block (AV-Block) ist eine teilweise oder vollständige Unterbrechung der Erregungsleitung von den Vorhöfen auf die Kammern. Die Blockierung kann im AV-Knoten oder unterhalb davon im His-Purkinje-System (His-Bündel, Tawara-Schenkel) liegen. AV-Blöcke I. und II. Grades sind partielle, der AV-Block III. Grades ist ein kompletter Block.

Einteilung

Grade des AV-Blocks

• AV-Block I. Grades: Leitungsverzögerung ohne Ausfälle; jede P-Welle wird übergeleitet, die PQ-Zeit ist aber länger als 0,20 s.
• AV-Block II. Grades, Typ Mobitz I (Wenckebach): die PQ-Zeit verlängert sich von Schlag zu Schlag, bis eine P-Welle nicht übergeleitet wird und ein QRS-Komplex ausfällt; der nächste übergeleitete Schlag hat die kürzeste PQ-Zeit, dann wiederholt sich die Sequenz. Bei schmalem QRS liegt die Blockierung fast immer im AV-Knoten.
• AV-Block II. Grades, Typ Mobitz II: konstante PQ-Zeit, intermittierend fallen Überleitungen aus, oft in einem festen Verhältnis (z. B. 3:1 oder 4:1); das RR-Intervall über der Pause entspricht dem doppelten normalen RR-Intervall. Die Blockierung liegt bei etwa 25 % im His-Bündel, sonst in den Tawara-Schenkeln; Mobitz II ist immer pathologisch.
• Höhergradiger AV-Block II. Grades: jede zweite oder mehr P-Wellen werden blockiert; da nie zwei P-Wellen hintereinander übergeleitet werden, ist die Unterscheidung zwischen Typ I und II schwierig.
• AV-Block III. Grades (totaler AV-Block): keine P-Welle wird übergeleitet; Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig (AV-Dissoziation), die Vorhoffrequenz ist höher als die Kammerfrequenz.

Vorkommen & Epidemiologie

AV-Block I. Grades und Mobitz I können bei jüngeren Menschen mit hohem Vagotonus und bei gut trainierten Sportlerinnen und Sportlern physiologisch sein. Bei Menschen zwischen 18 und 60 Jahren mit neu aufgetretenem Mobitz-II- oder AV-Block III. Grades ohne erkennbare strukturelle Herzerkrankung wird nach gezielter Diagnostik bei bis zu einem Drittel eine kardiale Sarkoidose gefunden.

Ätiopathogenese

• Idiopathische Fibrose und Sklerose des Leitungssystems: häufigste Ursache (etwa 40 %)
• Ischämische Herzkrankheit: etwa 20 %. Beim akuten Hinterwandinfarkt ist der Block meist im AV-Knoten lokalisiert (erhöhter Vagotonus, lokale Adenosinfreisetzung) und bildet sich oft innerhalb weniger Tage zurück; beim Vorderwandinfarkt spricht er für eine ausgedehnte Nekrose mit Beteiligung des His-Purkinje-Systems.
• Medikamente mit verzögernder Wirkung auf die AV-Überleitung, z. B. bestimmte Antiarrhythmika und frequenzsenkende Herzmedikamente
• Weitere Ursachen: erhöhter Vagotonus, kardiale Sarkoidose, Herzklappenerkrankungen, angeborene und genetische Erkrankungen
• Vorübergehende oder reversible Ursachen: Lyme-Karditis und neural (vagal) vermittelte Blockierungen

Klinik

Symptome je nach Grad

• AV-Block I. Grades: selten symptomatisch; bei sehr langer PQ-Zeit (über 0,30 s) können durch den Verlust der AV-Synchronie Belastungsdyspnoe und Müdigkeit auftreten.
• Mobitz I: oft asymptomatisch; schreitet meist langsam fort.
• Mobitz II: asymptomatisch oder mit Benommenheit, Präsynkope und Synkope, abhängig vom Verhältnis übergeleiteter zu blockierten Schlägen; der Übergang in einen kompletten Block ist typisch und kann plötzlich erfolgen.
• AV-Block III. Grades: Ein Ersatzrhythmus oberhalb der His-Bündel-Aufzweigung (junktional) hat schmale QRS-Komplexe, eine Frequenz von etwa 35–50/min und ist relativ zuverlässig; Beschwerden sind eher mild (Müdigkeit, Schwindel beim Aufstehen, Belastungsintoleranz). Ein Ersatzrhythmus unterhalb der Aufzweigung (ventrikulär) hat breite QRS-Komplexe, nur 20–40/min, ist unzuverlässig und führt zu Präsynkopen, Synkopen und Herzinsuffizienz.
• Adams-Stokes-Anfall: plötzliche Bewusstlosigkeit durch Asystolie, wenn ein Ersatzrhythmus ausbleibt; das Risiko ist bei langsamen Ersatzrhythmen am größten.
• Befunde der AV-Dissoziation: Kanonenwellen im Jugularvenenpuls, schwankender Blutdruck, wechselnde Lautstärke des ersten Herztons.

Diagnostik

EKG

• 12-Kanal-EKG mit Rhythmusstreifen: Verhältnis von P-Wellen zu QRS-Komplexen, Verhalten der PQ-Zeit, Breite der QRS-Komplexe und Frequenz des Ersatzrhythmus erlauben Grad und wahrscheinliche Lokalisation des Blocks.
• Hinweise auf die Blockebene: schmaler QRS spricht beim Mobitz I für eine Blockierung im AV-Knoten; bei breitem QRS (über 0,12 s) liegt sie in etwa 60–70 % im His-Purkinje-System.
• Beim Wenckebach-Block ist das RR-Intervall über der Pause kürzer als zwei normale RR-Intervalle, beim Mobitz II entspricht es genau zwei RR-Intervallen.

Weitere Untersuchungen

• Langzeit-EKG (24 Stunden) und Belastungstest: Erfassung intermittierender Blockierungen und Beurteilung von AV-Knoten- und infranodaler Leitung
• Elektrophysiologische Untersuchung: Lokalisation der Blockierung (nodal oder infranodal), z. B. nach spontaner Rückbildung eines Blocks
• Ursachensuche: Medikamentenanamnese, Zeichen eines akuten Infarkts, Borrelien-Serologie bei Verdacht auf Lyme-Karditis, Echokardiographie bei Verdacht auf strukturelle Herzerkrankung; bei jüngeren Erwachsenen mit unklarem höhergradigem Block gezielte Diagnostik auf kardiale Sarkoidose

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Atrioventricular Block
2. StatPearls: Atrioventricular Block
3. StatPearls: Third-Degree Atrioventricular Block
4. MSD Manual Professional: Lyme Disease

Querverweise