Myokarditis

Definition

Die Myokarditis ist eine Entzündung des Herzmuskels. Sie gehört zum Spektrum der entzündlichen myoperikardialen Syndrome, die nach dem überwiegenden Ort der Entzündung unterschieden werden: Perikarditis, Myoperikarditis (überwiegend Perikarditis mit Ausdehnung auf das Myokard), Perimyokarditis (überwiegend Myokarditis mit Ausdehnung auf das Perikard) und Myokarditis.

Einteilung

• Nach Verlauf: akut (typischerweise wenige Tage), subakut (Wochen bis Monate) und chronisch (Entzündung nach einigen Monaten nicht abgeklungen); feste Zeitgrenzen gibt es nicht.
• Fulminante Myokarditis: plötzlich einsetzende, schwere und lebensbedrohliche Form mit Kreislaufversagen.
• Sonderformen: Riesenzellmyokarditis (selten, fulminant, mit vielkernigen Riesenzellen in der Biopsie), eosinophile Myokarditis, Hypersensitivitätsmyokarditis durch Medikamente, granulomatöse Myokarditis bei Sarkoidose.

Ätiopathogenese

• Viral (in Nordamerika und Westeuropa häufigste infektiöse Ursache): Parvovirus B19 und humanes Herpesvirus 6 (am häufigsten in Biopsien nachgewiesen), Enteroviren einschließlich Coxsackie-B-Virus, Adenoviren, Epstein-Barr-Virus, Influenzaviren, Coronaviren einschließlich SARS-CoV-2, HIV.
• Andere Erreger: Bakterien (z. B. Borrelia burgdorferi, Streptokokken der Gruppe A, Staphylokokken, Tuberkulose), Parasiten (z. B. Chagas-Krankheit durch Trypanosoma cruzi, Toxoplasmose), Pilze.
• Autoimmun und entzündlich: systemischer Lupus erythematodes, Granulomatose mit Polyangiitis, Riesenzell- und Takayasu-Arteriitis, idiopathische entzündliche Myopathien, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Sarkoidose.
• Toxische Ursachen: Alkohol, Kokain; bestimmte Medikamente (Hypersensitivitätsmyokarditis), darunter moderne Krebsmedikamente, die das Immunsystem aktivieren, und Anthrazykline; radiogen.
• Genetische Faktoren: Varianten in Genen für erbliche Kardiomyopathien oder Rhythmusstörungen können die Anfälligkeit erhöhen.

Klinik

• Häufig vorausgehender Virusinfekt oder Atemwegsinfekt, oft 1–4 Wochen vor Beginn der kardialen Symptome.
• Spektrum von kaum Beschwerden bis zu fulminanter Herzinsuffizienz und tödlichen Rhythmusstörungen; ein plötzlicher Herztod kann die Erstmanifestation sein, eventuell nach Palpitationen oder Synkopen.
• Herzinsuffizienzzeichen: Müdigkeit, Dyspnoe, Ödeme, Rasselgeräusche, gestaute Halsvenen, dritter oder vierter Herzton, Insuffizienzgeräusche von Mitral- und Trikuspidalklappe; Pulsus alternans bei schwerer systolischer Dysfunktion.
• Bei Perikardbeteiligung perikarditischer Brustschmerz (verstärkt durch Atmung und Husten, gebessert im Vorbeugen) und Perikardreiben.
• Hinweise auf die Ursache: Fieber und Myalgien bei Infektion, Exanthem bei Hypersensitivitätsmyokarditis, Lymphknotenvergrößerung bei Sarkoidose, fulminanter Verlauf mit Rhythmusstörungen bei Riesenzellmyokarditis.
• Übergang in eine dilatative Kardiomyopathie ist möglich.

Histologie

Die Endomyokardbiopsie gilt als Goldstandard: Sie zeigt ein entzündliches Infiltrat mit Nekrose angrenzender Herzmuskelzellen. Wegen des fleckigen Befalls ist die Sensitivität gering – ein positiver Befund sichert die Diagnose, ein negativer schließt sie nicht aus. Charakteristische Befunde sind vielkernige Riesenzellen bei Riesenzellmyokarditis und eosinophile Infiltrate bei eosinophiler Myokarditis.

Diagnostik

• Labor: kardiales Troponin (hochsensitive Tests mit Sensitivität von 64–100 % für akute Myokarditis), Blutbild; ergänzend Untersuchungen zur Ursache.
• EKG: normal oder verändert; häufig unspezifische ST-T-Veränderungen, teils infarktähnliche ST-Hebungen; Leitungsverzögerungen, Sinustachykardie, ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern; AV-Blockierungen bei Lyme-Karditis, Riesenzellmyokarditis oder Sarkoidose; Niedervoltage bei ausgeprägtem Ödem oder Funktionsstörung.
• Echokardiographie: in frühen oder milden Fällen normal; segmentale Wandbewegungsstörungen, Dilatation und globale systolische Dysfunktion, abnormer Strain, häufig diastolische Funktionsstörung.
• Kardio-MRT: oft entscheidende Untersuchung; typisches Late-Gadolinium-Enhancement subepikardial und intramyokardial (bei Ischämie dagegen subendokardial), Myokardödem und Hyperämie. Die Diagnose stützt sich auf den kombinierten Nachweis von Ödem und nicht-ischämischer Myokardschädigung mit T1- und T2-basierten Verfahren; Perikarditis-Zeichen oder systolische Dysfunktion stützen sie.
• Endomyokardbiopsie: ein positiver Befund sichert die Diagnose und kann Sonderformen wie die Riesenzell- oder eosinophile Myokarditis nachweisen; wegen möglicher Komplikationen keine Routineuntersuchung.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Myocarditis
2. StatPearls: Acute Myocarditis
3. StatPearls: Viral Myocarditis

Querverweise