Herzinsuffizienz

Definition

Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom, bei dem das Herz die Gewebe nicht ausreichend mit Blut versorgen kann oder dies nur bei erhöhten Füllungsdrücken gelingt. Sie kann die systolische und/oder diastolische Funktion sowie das linke und/oder rechte Herz betreffen; die Linksherzinsuffizienz führt vor allem zu Dyspnoe und Erschöpfung, die Rechtsherzinsuffizienz zu peripheren und abdominellen Flüssigkeitsansammlungen.

Einteilung

Formen und Schweregrade

• Nach der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF): HFrEF mit reduzierter EF (≤ 40 %), HFmrEF mit leicht eingeschränkter EF (41–49 %), HFpEF mit erhaltener EF (≥ 50 %) sowie HFimpEF, wenn sich eine zuvor reduzierte EF um mehr als 10 Prozentpunkte auf über 40 % verbessert hat.
• Zur HFpEF gehören neben Symptomen erhöhte natriuretische Peptide (BNP über 35 pg/ml und/oder NT-proBNP über 125 pg/ml) und echokardiographisch nachgewiesene strukturelle oder funktionelle Veränderungen des linken Ventrikels.
• Nach Lokalisation: Links-, Rechts- und Globalherzinsuffizienz; nach Verlauf: chronische und akute (neu aufgetretene oder akut dekompensierte) Herzinsuffizienz.

NYHA-Klassifikation (nach Symptomen):

• NYHA I: Herzerkrankung ohne körperliche Einschränkung; alltägliche Belastung verursacht keine inadäquate Erschöpfung, Luftnot, Rhythmusstörungen oder Angina pectoris
• NYHA II: leichte Einschränkung; keine Beschwerden in Ruhe und bei geringer Anstrengung, Beschwerden bei stärkerer Belastung wie Bergaufgehen oder Treppensteigen
• NYHA III: höhergradige Einschränkung; keine Beschwerden in Ruhe, aber schon bei geringer Belastung wie Gehen in der Ebene
• NYHA IV: Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe

Die ACC/AHA-Stadien bilden die Progression ab: A erhöhtes Risiko ohne strukturelle Herzerkrankung, B strukturelle Herzerkrankung ohne bisherige Symptome, C strukturelle Herzerkrankung mit Symptomen, D refraktäre Herzinsuffizienz.

Vorkommen & Epidemiologie

In Deutschland lag die Jahresprävalenz der chronischen Herzinsuffizienz bei Erwachsenen nach einer großen Routinedatenanalyse (2010) bei 4,7 %. Sie steigt stark mit dem Alter: etwa 6,9 % bei den 65- bis 69-Jährigen, 24,3 % bei den 80- bis 84-Jährigen. Weltweit sind mehr als 64 Millionen Menschen betroffen.

HFrEF ist bei Männern häufiger, bei der HFpEF ist das Geschlechterverhältnis ausgewogen. In bevölkerungsbezogenen Kohorten macht die HFpEF etwa die Hälfte der Fälle aus.

Ätiopathogenese

Koronare Herzkrankheit, arterielle Hypertonie und deren Kombination sind in westlichen Ländern die weitaus häufigsten Ursachen und zusammen für etwa 70–90 % der Fälle verantwortlich. Seltenere Ursachen:

• nicht-ischämische Kardiomyopathien: dilatativ (z. B. infektiös, toxisch durch Alkohol oder Kokain, in der Schwangerschaft, autoimmun), hypertroph, restriktiv (z. B. Amyloidose, Sarkoidose, Hämochromatose)
• Herzklappenerkrankungen und angeborene Herzfehler, Rhythmusstörungen (Vorhofflimmern, Tachykardien, Bradykardien), Perikarderkrankungen
• High-Output-Herzinsuffizienz bei Anämie, Thyreotoxikose oder arteriovenösen Fisteln; etwa 2–3 % der Fälle gehen auf Alkoholmissbrauch zurück

Pathophysiologie: Die verminderte Herzleistung aktiviert Sympathikus und Renin-Angiotensin-Aldosteron-System; Natrium und Wasser werden retiniert. Diese Mechanismen stützen anfangs den Kreislauf, erhöhen aber Herzarbeit, Vor- und Nachlast und fördern den Umbau des Herzens (Remodeling). Die natriuretischen Peptide ANP und BNP werden bei Vorhof- bzw. Kammerdehnung freigesetzt und wirken gegenregulatorisch.

Klinik

Symptome und Befunde

• Dyspnoe: Belastungsdyspnoe unterschiedlichen Grades, Ruhedyspnoe, Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Dyspnoe, Bendopnoe, Pfeifatmung (Asthma cardiale), nächtlicher trockener Husten
• Leistungsminderung: inadäquate Erschöpfung, allgemeine Schwäche, Müdigkeit; bei älteren Menschen auch Verwirrtheit, Gedächtnisstörungen und Stürze
• Flüssigkeitsretention: periphere Ödeme (Knöchel, Unterschenkel, sakral) bis Anasarka, Pleuraerguss, Aszites, schnelle Gewichtszunahme, Nykturie
• Klinische Zeichen: erhöhter Jugularvenendruck oder positiver hepatojugulärer Reflux, verlagerter Herzspitzenstoß, dritter Herzton, Tachykardie, pulmonale Rasselgeräusche, Hepatomegalie, kühle Extremitäten

Diagnostik

Basisdiagnostik und Labor

• Symptome und klinische Zeichen sind allein nicht spezifisch genug; Dyspnoe ist sensitiv, aber wenig spezifisch. Erst die Kombination mit Labor und Bildgebung sichert die Diagnose.
• Natriuretische Peptide: niedrige Werte machen eine Herzinsuffizienz unwahrscheinlich (Ausschlussschwellen nach ESC: BNP unter 35 pg/ml, NT-proBNP unter 125 pg/ml). Die Werte steigen mit dem Alter und sind unter anderem bei Vorhofflimmern, chronischer Nierenerkrankung und Rechtsherzbelastung erhöht, bei Adipositas eingeschränkt verwertbar.
• Weitere Laborwerte: Blutbild, Natrium, Kalium, eGFR, Blutzucker und HbA1c, Leberenzyme, Urinstatus, CRP, TSH, Lipidstatus; Ferritin und Transferrinsättigung (Eisenmangel), Troponin bei Verdacht auf Infarkt oder Myokarditis
• 12-Kanal-EKG: Hinweise auf Ursache und Begleiterkrankungen, z. B. Infarktnarbe, Hypertrophie, Schenkelblock, Vorhofflimmern

Bildgebung

• Transthorakale Echokardiographie: Referenzmethode zur Bestätigung; unterscheidet die Formen der linksventrikulären Dysfunktion, bestimmt den Schweregrad und zeigt Ursachen wie Klappenvitien
• Röntgen-Thorax: vergrößerte Herzsilhouette, Pleuraerguss, Flüssigkeit im Interlobärspalt, Kerley-B-Linien und Umverteilung zugunsten der oberen Lungenfelder als Zeichen der Stauung
• Kardio-MRT: Klärung der Ätiologie, z. B. Myokarditis, Speicher- und infiltrative Erkrankungen; kardiale CT: Ausschluss einer stenosierenden KHK

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. Nationale VersorgungsLeitlinie: Chronische Herzinsuffizienz
2. MSD Manual Professional: Overview of Heart Failure
3. MSD Manual Professional: Chronic Heart Failure
4. MSD Manual Professional: Acute Heart Failure
5. StatPearls: Heart Failure (Congestive Heart Failure)
6. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz, Langfassung Version 4.0 (archivierte Kapitel zu Definition, Epidemiologie und Diagnostik)

Querverweise