Von-Willebrand-Syndrom

Definition

Das Von-Willebrand-Syndrom (von-Willebrand-Erkrankung, VWE) ist die häufigste angeborene Blutungsneigung. Ursache ist ein quantitativer Mangel oder eine Funktionsstörung des von-Willebrand-Faktors (VWF). Der VWF vermittelt die Anheftung der Thrombozyten an die verletzte Gefäßwand und trägt und stabilisiert Faktor VIII im Plasma. Die Blutungsneigung ist meist leicht und betrifft vor allem Haut und Schleimhäute.

Eine eigene Entität ist das seltene erworbene Von-Willebrand-Syndrom, etwa bei lymphoproliferativen, myeloproliferativen (besonders essenzieller Thrombozythämie) und Autoimmunerkrankungen.

Einteilung

• Typ 1 (etwa 60–70 %): quantitativer Mangel bei normaler Struktur, meist autosomal-dominant; VWF-Antigen, VWF-Aktivität und Faktor VIII gleichsinnig vermindert
• Typ 2 (etwa 20–30 %): qualitative Störung, meist autosomal-dominant; die Aktivität ist stärker vermindert als das Antigen
• Typ 2A: verminderte Plättchenbindung, Verlust großer Multimere
• Typ 2B: gesteigerte Bindung großer Multimere an Thrombozyten mit beschleunigtem Abbau beider – oft mit Thrombozytopenie
• Typ 2M: verminderte Plättchenbindung bei erhaltenem Multimermuster
• Typ 2N: gestörte Bindung von Faktor VIII mit deutlich erniedrigtem Faktor VIII, ähnlich einer milden Hämophilie A
• Typ 3 (etwa 5–10 %): autosomal-rezessiv, VWF praktisch nicht nachweisbar, Faktor VIII stark vermindert

Vorkommen & Epidemiologie

Die Angaben schwanken stark, weil die Abgrenzung zwischen niedrig-normalem VWF und einer gesicherten Erkrankung schwierig ist. Für Typ 1 werden 0,1–1 % der Bevölkerung genannt; Typ 3 ist mit 0,1–5,3 pro 1 Million sehr selten und bei Blutsverwandtschaft häufiger. Diagnostiziert wird die Erkrankung häufiger bei Frauen, obwohl beide Geschlechter etwa gleich häufig betroffen sein müssten. Menschen mit Blutgruppe 0 haben um 25–30 % niedrigere VWF-Spiegel und sind unter den Betroffenen überrepräsentiert.

Ätiopathogenese

Der VWF wird vom Gefäßendothel gebildet und als Multimere unterschiedlicher Größe freigesetzt. Er verbindet über den Glykoprotein-Ib-Rezeptor die Thrombozyten mit dem subendothelialen Kollagen; die großen Multimere sind dafür am wirksamsten. Fehlt der VWF oder funktioniert er nicht, ist die primäre Hämostase (Plättchenadhäsion) gestört. Da der VWF Faktor VIII vor dem Abbau schützt, ist bei Typ 2N und Typ 3 – in geringerem Maß auch bei Typ 1 – zusätzlich Faktor VIII erniedrigt.

Die VWF-Spiegel steigen vorübergehend bei Stress, körperlicher Belastung, Schwangerschaft, Entzündung und Infektion sowie mit zunehmendem Alter an. Ein VWF-Mangel begünstigt zudem Angiodysplasien im Magen-Darm-Trakt.

Klinik

Typisch sind mukokutane Blutungen und Blutungen in Risikosituationen; das Ausmaß variiert zwischen Betroffenen, innerhalb einer Familie und im Lebensverlauf.

• Nasenbluten, Zahnfleischbluten, Blutungen nach Zahnextraktionen
• Hämatomneigung, verlängerte Nachblutung kleiner Schnittwunden
• verstärkte Menstruationsblutung, Blutungen nach der Geburt und nach Operationen (z. B. Tonsillektomie)
• gastrointestinale Blutungen, auch aus Angiodysplasien
• Petechien und Purpura sind selten
• Typ 2 meist stärker betroffen als Typ 1, Typ 3 mit spontanen Hämatomen, Gelenkblutungen bis zur Arthropathie und lebensbedrohlichen Blutungen nach Operationen; intrazerebrale Blutungen bei 0,1–0,5 %, am häufigsten bei Typ 3

Diagnostik

• Strukturierte Blutungsanamnese mit einem validierten Fragebogen (ISTH-Bleeding-Assessment-Tool) und Familienanamnese
• Globaltests: Thrombozytenzahl und INR normal, aPTT meist normal (verlängert bei Typ 3 und Typ 2N durch den Faktor-VIII-Mangel); daher nicht zum Ausschluss geeignet. Bei Typ 2B mitunter Thrombozytopenie
• Spezifische Tests: VWF-Antigen, plättchenabhängige VWF-Aktivität (z. B. Ristocetin-Kofaktor-Aktivität oder GPIb-Bindung) und Faktor-VIII-Aktivität, ergänzend PFA-Verschlusszeit
• Typ 1: Antigen, Aktivität und Faktor VIII gleichsinnig erniedrigt; der Grad der Verminderung bestimmt die Blutungsneigung
• Hinweis auf Typ 2: Quotient VWF-Aktivität zu VWF-Antigen unter 0,7
• Multimeranalyse (Gelelektrophorese) und Kollagenbindungsaktivität zur Unterscheidung von 2A, 2B und 2M; ristocetininduzierte Plättchenagglutination mit niedriger Ristocetin-Konzentration bei Typ 2B; Faktor-VIII-Bindungstest bei Typ 2N
• Fallstricke: Schwangerschaft, Entzündung, Stress und Alter erhöhen den VWF und können eine Typ-1-Erkrankung verdecken; Wiederholungen sind oft nötig. Bei Blutgruppe 0 ist der VWF physiologisch niedriger.
• Molekulargenetik in ausgewählten Fällen

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. Onkopedia-Leitlinie (DGHO): von Willebrand Erkrankung
2. MSD Manual Professional: Von Willebrand Disease

Querverweise