Hämolytische Anämien

Definition

Hämolyse bezeichnet den vorzeitigen Abbau roter Blutkörperchen mit einer Lebensdauer unter den normalen etwa 120 Tagen. Eine hämolytische Anämie entsteht, wenn das Knochenmark die verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten nicht mehr wettmachen kann (dekompensierte Hämolyse). Gelingt dem Knochenmark die Kompensation durch gesteigerte Bildung, spricht man von einer kompensierten Hämolyse ohne Anämie.

Einteilung

Nach Ursache

Korpuskuläre (intrinsische) Ursachen – Defekt des Erythrozyten selbst, meist angeboren:

• Membrandefekte: hereditäre Sphärozytose, Elliptozytose, Stomatozytose; erworben: paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie, schwere Hypophosphatämie, Akanthozytose bei Lebererkrankung
• Enzymdefekte: G6PD-Mangel (Hexosemonophosphat-Weg), Pyruvatkinasemangel (Glykolyse)
• Hämoglobinopathien: Sichelzellkrankheit, Thalassämien, HbC- und HbE-Krankheit, instabile Hämoglobine

Extrakorpuskuläre (extrinsische) Ursachen – Einwirkung von außen, meist erworben:

• immunologisch: Autoimmunhämolyse (Wärme- und Kälteantikörper, paroxysmale Kältehämoglobinurie), arzneimittelinduzierte Immunhämolyse, alloantikörpervermittelte Hämolyse bei Blutgruppenunverträglichkeit
• mechanisch: thrombotische Mikroangiopathien (TTP, HUS), DIC, HELLP-Syndrom, defekte oder mechanische Herzklappen, Marschhämoglobinurie
• infektiös: Malaria, Babesiose, Bartonellen; Toxine von Clostridium perfringens; Shiga-Toxin
• toxisch und physikalisch: oxidierende Substanzen (z. B. Naphthalin), Blei, Kupfer (Morbus Wilson), Schlangen- und Insektengifte, Verbrennungen
• Hypersplenismus

Nach Ort und Verlauf

• Extravasale Hämolyse: Abbau geschädigter oder antikörperbeladener Erythrozyten durch Makrophagen in Milz und Leber; die häufigere Form. Typisch sind Sphärozyten im Ausstrich und Splenomegalie.
• Intravasale Hämolyse: Zerstörung der Zellen direkt im Gefäßsystem durch Komplement, Scherkräfte, Trauma oder Toxine; führt zu freiem Hämoglobin im Plasma, Hämoglobinurie und Hämosiderinurie.
• Verlauf: akut (hämolytische Krise), chronisch oder episodisch.

Ätiopathogenese

Pathophysiologie

Gealterte Erythrozyten werden normalerweise von den Fresszellen in Milz, Leber und Knochenmark abgebaut. Das Eisen wird wiederverwertet, das Häm zu Bilirubin abgebaut, in der Leber glukuronidiert und über die Galle ausgeschieden.

Extravasal: Die Milz baut bereits leicht veränderte oder mit Wärmeantikörpern beladene Zellen ab; eine vergrößerte Milz hält sogar normale Erythrozyten zurück. Stark geschädigte oder mit IgG bzw. Komplement (C3) beladene Zellen werden zusätzlich in der gut durchbluteten Leber eliminiert.

Intravasal: Übersteigt das freigesetzte Hämoglobin die Bindungskapazität des Haptoglobins, entsteht eine Hämoglobinämie, und das Haptoglobin fällt ab. Freie Hämoglobindimere werden glomerulär filtriert und tubulär rückresorbiert; ist diese Kapazität erschöpft, tritt Hämoglobinurie auf. In den Tubuluszellen wird Eisen als Hämosiderin eingelagert und gelangt mit abschilfernden Zellen in den Urin.

Folgen: Übersteigt die Bilirubinbildung die Konjugationskapazität der Leber, entstehen indirekte Hyperbilirubinämie und Ikterus; vermehrt werden Sterkobilin im Stuhl und Urobilinogen im Urin ausgeschieden, Gallensteine können sich bilden. Die anämiebedingt gesteigerte Erythropoetinbildung führt zur Retikulozytose.

Klinik

• allgemeine Anämiezeichen: Blässe, Müdigkeit, Schwindel, Schwäche
• Sklerenikterus bzw. Ikterus ohne Lebererkrankung
• Splenomegalie
• dunkler, rötlich-brauner Urin bei Hämoglobinurie
• Gallensteine bei chronischer Hämolyse
• erhöhte Thromboseneigung bei vielen Hämolyseformen
• Hämolytische Krise (akute, schwere Hämolyse, selten): Schüttelfrost, Fieber, Rücken- und Bauchschmerzen, Schock

Histologie

Blutausstrich

Ausstrich und Retikulozytenzahl sind die wichtigsten Untersuchungen zur Erkennung einer Hämolyse; die Erythrozytenmorphologie weist oft auf die Ursache hin.

• Sphärozyten: extravasale Hämolyse – hereditäre Sphärozytose, Wärmeautoantikörper-Hämolyse
• Schistozyten (Fragmentozyten): intravasale mechanische Hämolyse – TTP, HUS, DIC, Herzklappenhämolyse; auch beim schweren B12-Mangel (Pseudo-TTP)
• Agglutinate: Kälteagglutininkrankheit (wenn die Probe nicht warm gehalten wird)
• Heinz-Innenkörper, Bite- und Blister-Zellen: oxidativer Stress, G6PD-Mangel, instabile Hämoglobine
• Sichelzellen: Sichelzellkrankheit
• Targetzellen: Hämoglobinopathien, Lebererkrankung, nach Splenektomie
• Kernhaltige rote Vorstufen und basophile Tüpfelung: Thalassaemia major
• Akanthozyten und Echinozyten: Leber- und Nierenerkrankung, Glykolysedefekte
• Polychromasie: Ausdruck der Retikulozytose

Diagnostik

Hämolysenachweis

• Retikulozyten erhöht. Bleibt der Anstieg aus (z. B. bei Niereninsuffizienz, Infektion oder Knochenmarkversagen), droht eine rasch schwere Anämie.
• LDH und indirektes Bilirubin erhöht, Haptoglobin erniedrigt. Haptoglobin kann bei Leberfunktionsstörung auch ohne Hämolyse sinken und bei Entzündung trotz Hämolyse normal sein.
• Urin: Urobilinogen erhöht; bei intravasaler Hämolyse Hämoglobinurie (Teststreifen positiv auf Blut, aber keine Erythrozyten im Sediment) und Hämosiderinurie.
• Plasma: bei intravasaler Hämolyse rötlich-braun durch freies Hämoglobin, im Unterschied zur Myoglobinämie.
• Großes Blutbild: Begleitende Thrombozytopenie lenkt den Verdacht auf thrombotische Mikroangiopathie, DIC oder PNH.

Ursachenklärung

• Anamnese: Herkunft, Familienanamnese, Grunderkrankungen, Exposition gegenüber Medikamenten und Giften, Infektionen, Reisen
• Untersuchung auf Splenomegalie
• Direkter Antiglobulintest (direkter Coombs-Test): weist an Erythrozyten gebundenes IgG oder Komplement (C3) nach; positiv bei Autoimmunhämolyse. Nach Fremdbluterhalt in den letzten 3 Monaten kann ein positives Ergebnis auch auf Alloantikörper zurückgehen.
• Indirekter Coombs-Test: freie Antikörper gegen Erythrozyten im Serum.
• Hämoglobinanalyse (Elektrophorese, HPLC), Enzymbestimmungen (z. B. G6PD, Pyruvatkinase), Durchflusszytometrie auf PNH-Klon, Kälteagglutinine, osmotische Fragilität bzw. Membrantests, genetische Untersuchungen
• Bei Verdacht auf thrombotische Mikroangiopathie: ADAMTS13-Aktivität, bei Durchfall Nachweis von Shiga-Toxin, gegebenenfalls Komplementdiagnostik

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Overview of Hemolytic Anemia
2. MSD Manual Professional: Microangiopathic Hemolytic Anemia
3. MSD Manual Professional: Evaluation of Anemia

Querverweise