Akute myeloische Leukämie (AML)

Definition

Die akute myeloische Leukämie (AML) ist eine maligne Erkrankung der myeloischen Vorläuferzellen. Eine erworbene Folge genetischer Veränderungen führt meist auf Ebene der pluripotenten Stammzelle zu unkontrollierter Vermehrung, gestörter Ausreifung und verminderter Apoptose. Unreife Blasten verdrängen die normale Blutbildung im Knochenmark und können im Blut erscheinen. Diagnostische Grenze sind nach WHO 20 % Blasten in Blut oder Knochenmark; bei bestimmten definierenden genetischen Veränderungen genügt ein geringerer Blastenanteil.

Einteilung

Die WHO-Klassifikation 2022 trennt die AML mit definierenden genetischen Veränderungen von der AML, definiert durch die Differenzierung. Die International Consensus Classification (ICC) folgt einem ähnlichen, ebenfalls genetisch begründeten Aufbau, setzt die Blastengrenzen aber anders: Für die meisten genetisch definierten Typen gelten dort ≥ 10 % Blasten, und 10–19 % Blasten ohne AML-definierende Veränderung werden als MDS/AML bezeichnet. Die folgende Liste gibt die WHO-Typen wieder.

• Akute Promyelozytenleukämie (APL) mit PML::RARA-Fusion, t(15;17): 10–15 % aller AML, jüngere Betroffene (medianes Alter 31 Jahre), häufig mit Gerinnungsstörung bis zur disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC)
• AML mit RUNX1::RUNX1T1, t(8;21), und AML mit CBFB::MYH11, inv(16) bzw. t(16;16)
• AML mit KMT2A-, MECOM- oder NUP98-Rearrangement
• AML mit NPM1-Mutation: unabhängig vom Blastenanteil
• AML mit CEBPA-Mutation und AML mit BCR::ABL1: nur diese beiden genetisch definierten Typen verlangen ≥ 20 % Blasten
• AML, myelodysplasie-assoziiert (AML-MR): ≥ 20 % Blasten mit MDS-typischen zytogenetischen oder molekularen Veränderungen, de novo oder nach MDS bzw. MDS/MPN
• AML nach früherer zytotoxischer Exposition: meist 1–10 Jahre nach Alkylanzien oder Topoisomerase-II-Giften
• Myelosarkom: extramedulläre Infiltration durch Myeloblasten, z. B. der Haut (Leukaemia cutis) oder der Gingiva

Vorkommen & Epidemiologie

Die AML ist überwiegend eine Erkrankung des Erwachsenenalters; das mediane Alter bei Diagnose liegt bei 68 Jahren. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Das Lebenszeitrisiko beträgt in den USA etwa 0,5 %. Nach Daten des RKI erkrankten in Deutschland 2022 rund 13.450 Menschen an einer Leukämie; die AML gehört neben der CLL zu den häufigsten Formen.

Ätiopathogenese

Ursache ist eine Abfolge erworbener genetischer Veränderungen in einer hämatopoetischen Stamm- oder Vorläuferzelle. Bekannte Risikofaktoren:

• ionisierende Strahlung und Benzol
• frühere zytostatische Medikamente (Alkylanzien, Topoisomerase-II-Gifte)
• vorbestehende myeloische Neoplasien (MDS, myeloproliferative Neoplasien)
• angeborene Syndrome wie Down-Syndrom (Trisomie 21), Fanconi-Anämie, Bloom-Syndrom, Ataxia teleangiectatica oder Li-Fraumeni-Syndrom

Alkylanzien verursachen typischerweise Deletionen und unbalancierte Translokationen, Topoisomerase-II-Gifte balancierte Translokationen, besonders KMT2A-Rearrangements.

Klinik

Leitsymptome

Die Beschwerden bestehen oft nur Tage bis Wochen vor der Diagnose. Sie entstehen vor allem durch die verdrängte Blutbildung:

• Anämie: Müdigkeit, Schwäche, Blässe, Belastungsdyspnoe, Tachykardie, belastungsabhängiger Thoraxschmerz
• Thrombozytopenie: Schleimhautblutungen, Hämatome, Petechien und Purpura, Nasen- und Zahnfleischbluten, verstärkte Menstruation; seltener spontane intrakranielle oder intraabdominelle Blutungen
• Granulozytopenie: Fieber, schwere oder wiederkehrende bakterielle, Pilz- und Virusinfektionen

Organinfiltration und Komplikationen

• Organinfiltration ist bei der AML seltener als bei der ALL; Leber, Milz und Lymphknoten können vergrößert sein.
• Knochenmark- und Periostinfiltration verursachen Knochen- und Gelenkschmerzen.
• Leukaemia cutis: Papeln, Knoten oder Plaques, erythematös, bräunlich, hämorrhagisch oder violett; extramedulläre Infiltrate betreffen insgesamt nur etwa 5 % der Erkrankten.
• Meningeale Infiltration: Hirnnervenparesen, Kopfschmerzen, Seh- oder Hörstörungen, Bewusstseinsveränderungen.
• APL: Gerinnungsstörung mit DIC und Blutungsneigung schon bei Diagnose.

Diagnostik

Blutbild und Ausstrich

• Panzytopenie mit peripheren Blasten weist auf eine akute Leukämie hin; Blasten können bis zu 90 % der Leukozyten ausmachen.
• Die Leukozytenzahl kann erhöht, normal oder erniedrigt sein; schwere Anämie und Thrombozytopenie sind bei Diagnose die Regel.
• Auer-Stäbchen (stäbchenförmige azurophile Einschlüsse aus kristallisierten myeloperoxidasereichen Granula) im Zytoplasma der Myeloblasten sprechen für eine AML.
• Eine leukämoide Reaktion bei Infektionen zeigt nie hohe Blastenzahlen.

Knochenmark, Immunphänotyp und Genetik

• Knochenmarkaspiration und -biopsie gehören zur Routine; der Blastenanteil liegt bei AML typischerweise zwischen 25 und 95 %.
• Zytochemie: Myeloperoxidase-Färbung positiv in Zellen myeloischen Ursprungs.
• Immunphänotypisierung: myeloische Marker wie CD13, CD33, CD34 und CD117; grenzt AML und ALL ab.
• Zytogenetik und Molekulargenetik: bestimmen den genetischen AML-Typ (z. B. PML::RARA, RUNX1::RUNX1T1, CBFB::MYH11, NPM1, CEBPA, TP53, KMT2A).

Begleitdiagnostik

• Gerinnungsdiagnostik bei Blutungszeichen, besonders bei Verdacht auf APL mit DIC
• Kulturen bei Infektionszeichen
• Klinische Chemie: Transaminasen, Kreatinin; falsch niedrige Glukose (Pseudohypoglykämie) bei hoher Zellzahl
• CT des Kopfes bei neurologischen Symptomen
• Echokardiographie zur Erfassung der Ausgangsfunktion des Herzens

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Acute Myeloid Leukemia (AML)
2. Khoury et al., Leukemia 2022: WHO-Klassifikation (5. Aufl.), myeloische Neoplasien (PMC-Volltext)
3. MSD Manual Professional: Overview of Leukemia
4. RKI, Zentrum für Krebsregisterdaten: Leukämien
5. Arber et al., Blood 2022: International Consensus Classification (ICC) myeloischer Neoplasien und akuter Leukämien (PMC-Volltext)

Querverweise