Anämie (Einteilung und Abklärung)

Definition

Eine Anämie ist eine Verminderung der roten Blutkörperchen, messbar an Hämoglobin (Hb), Hämatokrit oder Erythrozytenzahl. Nach WHO liegt sie bei Erwachsenen vor, wenn das Hb unter 13 g/dl (Männer) bzw. unter 12 g/dl (Frauen) fällt. In der Schwangerschaft gelten wegen der Plasmavolumenzunahme niedrigere Grenzen (unterer Referenzwert im ersten und dritten Trimenon 11,0 g/dl, im zweiten 10,5 g/dl).

Die Anämie ist keine eigenständige Diagnose, sondern Ausdruck einer zugrunde liegenden Erkrankung. Auch eine leichte, beschwerdefreie Anämie hat daher immer eine Ursache, die es zu klären gilt.

Einteilung

Nach Erythrozytengröße (MCV)

• Mikrozytär (MCV unter 80 fl): gestörte Häm- oder Globinsynthese – Eisenmangel, Thalassämie, Anämie der chronischen Erkrankung (teils), sideroblastische Anämie, Eisentransportstörung.
• Normozytär (MCV 80–100 fl): Anämie der chronischen Erkrankung, Nierenerkrankung, endokrine Insuffizienz (Schilddrüse, Hypophyse), Myelodysplasie, Knochenmarkinfiltration (Myelophthise), Parvovirus-B19-Infektion, Erythroblastopenie, akute Blutung vor Entstehung eines Eisenmangels.
• Makrozytär (MCV über 100 fl): gestörte DNA-Synthese bei Vitamin-B12- oder Folsäuremangel, außerdem Alkoholkrankheit, Lebererkrankung, Myelodysplasie, Kupfermangel; eine ausgeprägte Retikulozytose kann das MCV ebenfalls anheben.

Vorkommen & Epidemiologie

Die Anämie ist weltweit eine der häufigsten Gesundheitsstörungen und betrifft vor allem Kleinkinder, Schwangere und Frauen im gebärfähigen Alter. Nach WHO-Schätzung haben etwa 40 % der Kinder im Alter von 6–59 Monaten, 37 % der Schwangeren und 30 % der Frauen zwischen 15 und 49 Jahren eine Anämie. Häufigste Ursache ist der Eisenmangel, der mindestens die Hälfte aller Anämien erklärt; regional spielen Hämoglobinopathien und Malaria eine große Rolle.

Ätiopathogenese

Die Erythrozytenmasse ergibt sich aus dem Gleichgewicht zwischen Bildung einerseits und Abbau oder Verlust andererseits. Eine Anämie entsteht daher durch Blutverlust, durch eine unzureichende Bildung oder durch einen gesteigerten Abbau – häufig auch durch eine Kombination.

Akuter Blutverlust: Der Hb-Abfall wird oft erst nach einigen Stunden sichtbar, wenn interstitielle Flüssigkeit in das Gefäßsystem einströmt und die verbliebenen Erythrozyten verdünnt. In den ersten Stunden steigen Granulozyten und Thrombozyten an.

Chronischer Blutverlust führt zur Anämie, wenn die Verluste die Neubildung übersteigen oder – häufiger – die Eisenspeicher erschöpft sind.

Bildungsstörung: Kommt die Erythropoese vollständig zum Erliegen, sinkt die Erythrozytenzahl um etwa 7–10 % pro Woche (rund 1 % pro Tag).

Hämolyse: Antikörper oder Komplement auf der Zelloberfläche, angeborene Defekte oder eine vergrößerte Milz verkürzen die Lebensdauer der Erythrozyten. Normalerweise steigt dann die Retikulozytenbildung, solange Eisen, Vitamine und Erythropoetin ausreichend vorhanden sind.

Klinik

Allgemeine Anämiezeichen

Die Beschwerden entstehen durch die Gewebehypoxie und deren Kompensation; sie sind weder sensitiv noch spezifisch und lassen keine Unterscheidung der Anämieformen zu. Sie sind ausgeprägter, wenn die Anämie rasch entsteht oder eine Herz- oder Lungenerkrankung besteht.

• Müdigkeit, Schwäche, verminderte Belastbarkeit, Belastungsdyspnoe
• Blässe von Haut und Schleimhäuten, vor allem bei schwerer Anämie (Hb unter 7 g/dl)
• Schwindel, Kopfschmerzen, pulsatiler Tinnitus, Benommenheit
• Tachykardie, Angina pectoris, Synkope
• Amenorrhö, Libidoverlust, gastrointestinale Beschwerden
• bei schwerer Hypoxie oder Volumenmangel Herzinsuffizienz (selten auch High-Output-Herzinsuffizienz) oder Schock

Hinweise auf die Ursache

• Teerstuhl, Hämatochezie, Hämatemesis, Epistaxis oder verstärkte Menstruation: Blutung
• Ikterus und dunkler Urin ohne Lebererkrankung: Hämolyse
• Gewichtsverlust: Tumorerkrankung
• diffuse, starke Knochen- oder Thoraxschmerzen: Sichelzellkrankheit
• strumpf- und handschuhförmige Parästhesien, periphere Neuropathie: Vitamin-B12-Mangel
• Splenomegalie: Hämolyse, Hämoglobinopathie, myeloproliferative Erkrankung, Infektion, Lymphom
• Fieber und Herzgeräusch: infektiöse Endokarditis

Histologie

Blutausstrich

• Schistozyten (Fragmentozyten): mechanische Schädigung bei mikroangiopathischer hämolytischer Anämie (TTP, HUS, DIC) oder künstlichen Herzklappen
• Sphärozyten: hereditäre Sphärozytose, Wärmeautoantikörper-Hämolyse
• Bite- und Blister-Zellen, Heinz-Innenkörper: oxidative Schädigung, z. B. bei G6PD-Mangel
• Targetzellen (Schießscheibenzellen): Thalassämie, andere Hämoglobinopathien, Lebererkrankung, Zustand nach Splenektomie
• Sichelzellen: Sichelzellkrankheit
• Tränentropfenzellen und kernhaltige Vorstufen: Knochenmarkinfiltration oder Myelofibrose
• Hypersegmentierte Neutrophile und ovale Makrozyten: megaloblastäre Anämie

Diagnostik

Basislabor

• Blutbild mit Leukozyten und Thrombozyten: Sind mehrere Zellreihen verändert, lenkt das den Verdacht auf eine primäre Knochenmarkerkrankung.
• Erythrozytenindizes: MCV (Zellvolumen), MCH (Hb-Gehalt der Einzelzelle), MCHC (Hb-Konzentration; erhöht bei Sphärozyten) und RDW (Größenverteilung). Eine erhöhte RDW kann bei normalem MCV das einzige Zeichen eines gleichzeitigen mikro- und makrozytären Prozesses sein.
• Retikulozyten (relativ, absolut oder als Retikulozytenproduktionsindex): zeigen die Antwort des Knochenmarks. Erhöhte Werte sprechen für Hämolyse, Blutung oder Erholung, niedrige oder normale Werte bei Anämie für eine unzureichende Bildung. Auch bei Hämolyse können sie niedrig sein, etwa bei gleichzeitiger Nierenerkrankung oder Infektion.
• Blutausstrich: Zellmorphologie, Bestätigung einer Thrombozytopenie (Ausschluss von Pseudothrombozytopenie durch Plättchenaggregate), Parasiten wie Plasmodien.

Weiterführende Untersuchungen

• Eisenstatus: Ferritin, Transferrinsättigung, gegebenenfalls löslicher Transferrinrezeptor
• Vitamin B12 und Folsäure, bei grenzwertigen Befunden Methylmalonsäure und Homocystein
• Hämolyseparameter: LDH und indirektes Bilirubin erhöht, Haptoglobin erniedrigt; bei Blutung sind LDH und Bilirubin normal.
• Direkter Antiglobulintest (Coombs-Test) bei Verdacht auf Immunhämolyse
• Hämoglobinanalyse (z. B. Elektrophorese, HbA2, HbF) bei Verdacht auf Hämoglobinopathie
• Kreatinin, Entzündungswerte, Schilddrüsenwerte, Urinstatus und Test auf okkultes Blut im Stuhl je nach Verdacht
• Knochenmarkpunktion: bei unklarer Anämie, bei Veränderungen mehrerer Zellreihen oder Verdacht auf eine primäre Knochenmarkerkrankung (Leukämie, Myelom, aplastische Anämie, Myelodysplasie, Myelofibrose, Karzinommetastasen)

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Evaluation of Anemia
2. MSD Manual Professional: Etiology of Anemia
3. Onkopedia-Leitlinie (DGHO): Eisenmangel und Eisenmangelanämie
4. WHO Fact Sheet: Anaemia

Querverweise