Autoimmunhämolytische Anämie (AIHA)

Definition

Die autoimmunhämolytische Anämie (AIHA) ist eine erworbene Hämolyse durch Autoantikörper gegen körpereigene Erythrozyten. Nach der Temperatur, bei der die Antikörper optimal binden, unterscheidet man Wärme- und Kälteantikörper. Die Hämolyse verläuft überwiegend extravasal; der direkte Antiglobulintest (Coombs-Test) sichert die Diagnose.

Einteilung

• Wärmeautoantikörper-AIHA (wAIHA): Antikörper reagieren bei 37 °C, meist polyklonales IgG gegen häufige Erythrozytenantigene (Panagglutinine); Abbau vor allem in der Milz. Primär (idiopathisch) oder sekundär, z. B. bei systemischem Lupus erythematodes, Lymphomen, chronischer lymphatischer Leukämie oder arzneimittelinduziert.
• Kälteagglutininkrankheit (CAD): fast immer klonales IgM gegen das I-Antigen, Reaktion unter 37 °C; maßgeblich ist die Temperaturamplitude, nicht der Titer. Primär meist mit einer klonalen B-Zell-Population (niedriggradige lymphoproliferative Erkrankung), chronisch und vorwiegend bei Älteren.
• Sekundäres Kälteagglutininsyndrom: akut nach Infektionen, besonders Mykoplasmenpneumonie (Anti-I) oder infektiöser Mononukleose (Anti-i), oder bei manifestem Lymphom.
• Paroxysmale Kältehämoglobinurie (Donath-Landsteiner): selten, vor allem bei Kindern meist nach Virusinfekten; ein IgG gegen das P-Antigen bindet in der Kälte und löst nach Wiedererwärmung eine intravasale Hämolyse aus.
• Gemischte AIHA: Wärme- und Kälteantikörper zugleich.

Vorkommen & Epidemiologie

Die Inzidenz der wAIHA wird auf 1:50.000 bis 1:100.000, die der Kälteagglutininkrankheit auf etwa 1:1.000.000 pro Jahr geschätzt. Die wAIHA macht etwa 48–70 %, die Kälteagglutininkrankheit etwa 15–25 % aller AIHA aus; Frauen sind von der wAIHA etwas häufiger betroffen. Etwa die Hälfte der wAIHA bei Erwachsenen ist sekundär. Eine AIHA tritt bei etwa 10 % der Menschen mit systemischem Lupus erythematodes und bei 5–10 % der Menschen mit chronischer lymphatischer Leukämie auf.

Ätiopathogenese

Mit IgG beladene Erythrozyten werden von Makrophagen der Milz erkannt und abgebaut oder teilweise phagozytiert; dabei verlieren sie Membran und werden zu Mikrosphärozyten. IgM-Kälteagglutinine binden in kühleren Körperregionen, aktivieren Komplement und führen zu C3-Beladung; die Zellen werden überwiegend in Leber und Milz abgebaut. Bei komplementverstärkenden Situationen wie Infektionen kann die Hämolyse auch intravasal ablaufen.

Die arzneimittelinduzierte Immunhämolyse entsteht über verschiedene Mechanismen: Bildung echter Autoantikörper gegen Rh-Antigene oder Antikörper gegen einen Komplex aus Medikament und Erythrozytenmembran (Hapten-Mechanismus).

Klinik

• wAIHA: Anämiesymptome, Ikterus, typischerweise leichte Splenomegalie; bei schwerem Verlauf Fieber, Thoraxschmerz, Synkope, Leber- oder Herzinsuffizienz. Venöse Thromboembolien sind häufig.
• Kälteagglutininkrankheit: akute oder chronische Hämolyse, meist nicht schwer; kälteabhängige Akrozyanose und Raynaud-Phänomen, erhöhtes Thromboserisiko.
• Paroxysmale Kältehämoglobinurie: nach Kälteexposition starke Rücken- und Beinschmerzen, Kopfschmerz, Erbrechen, Durchfall, Fieber und dunkelbrauner Urin; mitunter Hepatosplenomegalie.

Histologie

Blutausstrich

Bei wAIHA Mikrosphärozyten und Polychromasie bei hoher Retikulozytenzahl, kaum oder keine Schistozyten. Bei Kälteagglutininkrankheit verklumpen die Erythrozyten in nicht angewärmtem Blut sichtbar im Ausstrich.

Diagnostik

• Hämolyseparameter: Retikulozyten, LDH und indirektes Bilirubin erhöht, Haptoglobin erniedrigt. Bei Kälteagglutininen täuscht die Verklumpung im Automaten ein hohes MCV und ein falsch niedriges Hb vor; Anwärmen der Probe normalisiert die Werte weitgehend.
• Direkter Antiglobulintest: Muster IgG allein oder IgG plus C3 bei wAIHA; C3 ohne IgG bei Kälteagglutininkrankheit und paroxysmaler Kältehämoglobinurie. Etwa 5 % der AIHA sind DAT-negativ (sehr geringe Antikörperdichte, selten IgA). Ein positiver DAT ohne Hämolyse kommt vor, z. B. bei Paraproteinen, nach Immunglobulingabe oder durch Alloantikörper nach Fremdblut.
• Indirekter Antiglobulintest: freie Antikörper im Serum; positiv bei negativem DAT spricht eher für Alloantikörper.
• Kälteagglutinintiter (bei 4 °C; meist mindestens 1:64) und Temperaturamplitude (klinisch relevant bei Bindung oberhalb von 28–30 °C).
• Donath-Landsteiner-Test: spezifisch für die paroxysmale Kältehämoglobinurie.
• Suche nach Grunderkrankungen (sekundäre AIHA): ANA, Antiphospholipid-Antikörper und Komplement bei Verdacht auf Autoimmunerkrankung; Eiweißelektrophorese, Immunfixation, Immunphänotypisierung der B-Lymphozyten und Bildgebung bei Verdacht auf Lymphom; Immunglobulinspiegel bei Verdacht auf Immundefekt; Serologie auf HIV, Hepatitis B und C, CMV, EBV, Parvovirus B19 und Mykoplasmen.

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Autoimmune Hemolytic Anemia
2. Onkopedia-Leitlinie (DGHO): Autoimmunhämolytische Anämien (AIHA)

Querverweise