Tuberkulose

Definition

Die Tuberkulose (TB) ist eine Infektionskrankheit durch Bakterien des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes. Sie manifestiert sich in etwa 70 % der Fälle als Lungentuberkulose, kann über eine hämatogene oder lymphogene Aussaat aber jedes Organ befallen.

Von der Erkrankung abzugrenzen ist die latente tuberkulöse Infektion (LTBI): Vitale Erreger persistieren im Körper, ohne Krankheitszeichen zu verursachen; nachweisbar ist nur die immunologische Reaktion.

Einteilung

• LTBI und aktive Tuberkulose: Bei der LTBI bestehen keine Symptome; die aktive Tuberkulose ist eine Erkrankung mit klinischen, radiologischen oder mikrobiologischen Befunden.
• Primäre Tuberkulose: Erkrankung im zeitlichen Zusammenhang mit der Erstinfektion, z. B. als Pneumonie mit Pleuraerguss und ausgeprägter hilärer oder mediastinaler Lymphknotenvergrößerung.
• Reaktivierung (postprimäre Tuberkulose): Erkrankung aus ruhenden Herden, oft erst nach Jahren oder Jahrzehnten, bevorzugt in den apikal-posterioren Lungenabschnitten.
• Pulmonale, extrapulmonale und disseminierte Tuberkulose: Befall der Lunge, anderer Organe (z. B. Lymphknoten, Pleura, Harnwege, Knochen, Gelenke, Wirbelsäule, Hirnhäute) oder mehrerer Organe; Miliartuberkulose bei generalisierter hämatogener Streuung.
• Ansteckungsfähige („offene“) Lungentuberkulose: Der Krankheitsherd hat Anschluss an die Atemwege; besonders infektiös sind mikroskopisch positive Fälle, weniger infektiös Fälle mit Erregernachweis nur durch Kultur oder PCR.
• MDR-TB: Erreger, die gegen die beiden wichtigsten Standardmedikamente unempfindlich sind.

Vorkommen & Epidemiologie

Weltweit gehört die Tuberkulose neben HIV und Malaria zu den häufigsten Infektionskrankheiten. Nach Schätzungen der WHO erkranken jährlich etwa 10,6 Millionen Menschen, davon fast eine halbe Million an einer MDR-TB; etwa ein Viertel der Weltbevölkerung gilt als infiziert.

Deutschland ist ein Niedriginzidenzland: Die Meldeinzidenz liegt seit 2001 unter 10 und zuletzt um 5 pro 100.000 Einwohner; jährlich werden etwa 4.500 Fälle registriert (Stand 2023), seit 2022 wieder mit steigender Tendenz.

Ätiopathogenese

Erreger: aerobe, unbewegliche, langsam wachsende, säurefeste Stäbchen des M.-tuberculosis-Komplexes (u. a. M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. canetti); häufigster Erreger beim Menschen ist M. tuberculosis. Nichttuberkulöse Mykobakterien und M. leprae zählen nicht dazu.

Übertragung: fast immer aerogen durch Einatmen feinster erregerhaltiger Aerosole (Tröpfchenkerne), die Menschen mit ansteckungsfähiger Lungentuberkulose vor allem beim Husten ausstoßen. In der Regel ist ein mehrstündiger Kontakt in geschlossenen Räumen erforderlich. Kinder unter zehn Jahren sind seltener und meist weniger ansteckend. Von extrapulmonalen Formen geht bei sozialen Kontakten kein Infektionsrisiko aus.

Risikofaktoren: enger Kontakt zu Erkrankten mit ansteckungsfähiger Lungentuberkulose, eine frühere Tuberkulose, HIV-Infektion, Rauchen, Alkohol- und Drogenabhängigkeit, Unterernährung, Diabetes mellitus, Obdachlosigkeit, Haft, Armut und Herkunft aus Ländern mit hoher Prävalenz. Das Fortschreiten einer LTBI wird durch eine Schwächung des Immunsystems begünstigt, z. B. bei nicht kontrollierter HIV-Infektion, im höheren Lebensalter, bei angeborenen Immundefekten oder unter medikamentöser Immunsuppression wie der TNF-α-Blockade.

Verlauf nach Infektion: Bis zu einer messbaren Immunantwort vergehen im Mittel sechs bis acht Wochen. Meist gelingt es dem Organismus, die Erreger zu eliminieren oder abzukapseln. Das lebenslange Risiko, aus einer LTBI zu erkranken, liegt bei immunkompetenten Jugendlichen und Erwachsenen bei etwa 5–10 %, am höchsten in den ersten beiden Jahren. Säuglinge, Kleinkinder und Menschen mit HIV-Infektion und niedriger CD4-Zellzahl erkranken deutlich häufiger (20–40 %) und meist rasch.

Pathogenese

Die Erreger werden von Alveolarmakrophagen aufgenommen und bleiben intrazellulär lebensfähig. Über die zelluläre Immunantwort entstehen Granulome; ein Teil der infizierten Makrophagen gelangt in die regionalen (hilären, mediastinalen) Lymphknoten und von dort hämatogen in andere Organe, besonders in die gut belüfteten apikal-posterioren Lungenabschnitte. Die Gewebeschädigung entsteht vor allem durch eine verzögerte Überempfindlichkeitsreaktion, die zu verkäsender Nekrose und Kavernen führen kann.

Residuen der Erstinfektion sind kleine Konsolidierungen (Ghon-Herd), zusammen mit befallenen Lymphknoten der Ghon-Komplex, verkalkt der Ranke-Komplex, sowie fibronoduläre Narben in den Lungenspitzen (Simon-Spitzenherde). Bei HIV-Koinfektion sind Granulombildung und Kavernenbildung gestört, mit höherem Risiko einer Streuung.

Klinik

• Leitsymptom der Lungentuberkulose: Husten mit oder ohne Auswurf, selten blutig; gelegentlich Brustschmerzen und Atemnot. Husten über mehr als drei Wochen lässt an eine Tuberkulose denken.
• Allgemeinsymptome (unspezifisch): eingeschränktes Allgemeinbefinden, Appetitmangel, ungewollte Gewichtsabnahme, leichtes Fieber, vermehrtes Schwitzen besonders nachts, Müdigkeit, Schwäche; bei Kindern Gedeihstörungen.
• Oligo- und asymptomatische Verläufe: bei einem relevanten Anteil der Erkrankten; junge Kinder sind in mehr als der Hälfte der Fälle symptomfrei.
• Hämoptysen: selten, z. B. wenn eine Kaverne Bronchialgefäße arrodiert oder sich in einer Kaverne ein Aspergillom bildet.
• Extrapulmonale Tuberkulose: häufigste Form ist die Lymphknotentuberkulose; daneben Pleuritis, Urogenital-, Knochen- und Gelenktuberkulose, Wirbelsäulenbefall (Spondylitis tuberculosa, Pott-Krankheit), tuberkulöse Meningitis.
• Miliartuberkulose und Meningitis: besonders bei Säuglingen, Kleinkindern und bei geschwächter Abwehr.
• HIV-Koinfektion: häufig untypische Präsentation mit mehr extrapulmonalen und disseminierten Verläufen; das Röntgenbild zeigt oft nur ein unspezifisches Infiltrat oder ist unauffällig.

Histologie

Typisch sind epithelioidzellige Granulome aus Makrophagen, Epithelioidzellen und Lymphozyten, die die Erreger einschließen. Die Granulome können eine zentrale verkäsende Nekrose aufweisen, in der Tuberkulosebakterien über Jahre lebensfähig bleiben können. Säurefeste Stäbchen lassen sich mit Spezialfärbungen darstellen.

Diagnostik

Anamnese und Bildgebung

• Anamnese: Kontakt zu Erkrankten mit ansteckungsfähiger Lungentuberkulose, berufliche Exposition, bekannte LTBI oder frühere Tuberkulose, Zugehörigkeit zu Risikogruppen, Herkunft aus oder längerer Aufenthalt in einem Hochprävalenzland.
• Röntgen-Thorax: zentrale Untersuchung bei Verdacht auf Lungentuberkulose. Am charakteristischsten für eine aktive Erkrankung beim Erwachsenen ist ein multinoduläres Infiltrat oberhalb oder hinter dem Schlüsselbein (Reaktivierung), oft mit Kavernen. Infiltrate in Mittel- und Unterfeldern, besonders mit Pleuraerguss, lenken bei jüngeren Menschen den Verdacht auf eine primäre Tuberkulose; verkalkte Hiluslymphknoten können Residuen einer Primärinfektion sein.
• Basislabor: Blutbild, Leber- und Nierenwerte; Test auf HIV-Infektion, bei Risikofaktoren auch auf Hepatitis B und C.

Mikrobiologie

• Material: Zur Erstdiagnose werden drei Sputumproben hoher Qualität (z. B. Morgensputum) untersucht.
• Mikroskopie: Nachweis säurefester Stäbchen, bevorzugt mit Fluoreszenzmikroskopie (der Ziehl-Neelsen-Färbung überlegen). Positiv erst ab etwa 10⁴ Keimen pro ml Sputum; keine Unterscheidung zwischen Tuberkulosebakterien und nichttuberkulösen Mykobakterien.
• Nukleinsäure-Amplifikation (z. B. PCR): schneller Nachweis des M.-tuberculosis-Komplexes ab etwa 10–100 koloniebildenden Einheiten pro ml und damit deutlich sensitiver als die Mikroskopie. Bei mikroskopisch positiven Proben liegen Sensitivität und Spezifität bei nahezu 100 %, bei mikroskopisch negativen, kulturell positiven respiratorischen Proben bei höchstens etwa 80 %; ein negativer Test schließt eine Tuberkulose daher nicht aus. Je nach Verfahren werden zugleich häufige Mutationen erfasst, die eine Unempfindlichkeit gegen die wichtigsten Standardmedikamente anzeigen.
• Kultur: sensitivstes Verfahren und beweisend; in Flüssigkultursystemen meist positiv nach ein bis drei Wochen, für einen negativen Befund in der Regel acht Wochen Bebrütung. Aus dem ersten Isolat folgen Speziesbestimmung und phänotypische sowie genotypische Empfindlichkeitsprüfung.

Immunologische Tests

Interferon-Gamma-Test (IGRA) und Tuberkulin-Hauttest (THT) zeigen, ob sich das Immunsystem mit M. tuberculosis auseinandergesetzt hat. Sie werden frühestens sechs bis acht Wochen nach der Infektion positiv. Der THT ist weniger spezifisch, da er nach BCG-Exposition oder bei Infektion mit bestimmten nichttuberkulösen Mykobakterien falsch positiv ausfallen kann. Keiner der Tests unterscheidet zwischen LTBI, aktiver und früher durchgemachter Erkrankung; sie dienen vor allem dem Nachweis oder Ausschluss einer LTBI. Bei geschwächtem Immunsystem oder schwerer Erkrankung (z. B. Miliartuberkulose) sind falsch negative Ergebnisse möglich.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. RKI-Ratgeber: Tuberkulose
2. MSD Manual Profi-Ausgabe: Tuberkulose
3. StatPearls: Tuberculosis Overview

Querverweise