Pneumothorax

Definition

Ein Pneumothorax ist eine Luftansammlung im Pleuraspalt, die zu einem teilweisen oder vollständigen Kollaps der Lunge führt. Er kann spontan auftreten oder Folge einer Verletzung oder einer medizinischen Maßnahme sein.

Einteilung

• Primärer Spontanpneumothorax: ohne zugrunde liegende Lungenerkrankung.
• Sekundärer Spontanpneumothorax: bei vorbestehender Lungenerkrankung; ernster, weil die Grunderkrankung das Lungenvolumen bereits einschränkt.
• Katamenialer Pneumothorax: seltene sekundäre Form innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Menstruation durch intrathorakale Endometriose.
• Traumatischer Pneumothorax: häufige Folge penetrierender oder stumpfer Thoraxverletzungen.
• Iatrogener Pneumothorax: nach medizinischen Maßnahmen, z. B. transthorakaler Nadelaspiration, Pleurapunktion, Anlage eines zentralen Venenkatheters oder maschineller Atemunterstützung.
• Spannungspneumothorax: Luft strömt fortlaufend in den Pleuraspalt, kann aber nicht entweichen (Ventilmechanismus); der intrapleurale Druck wird durchgehend positiv.

Vorkommen & Epidemiologie

Der primäre Spontanpneumothorax betrifft klassischerweise große, schlanke Männer im Teenageralter und in den Zwanzigern. Er tritt meist in Ruhe auf, gelegentlich bei Streck- und Dehnbewegungen, beim Tauchen oder bei Flügen in großer Höhe. Der Spannungspneumothorax tritt am häufigsten bei Patienten auf, die mit positivem Druck maschinell unterstützt atmen.

Ätiopathogenese

• Primärer Spontanpneumothorax: vermutlich spontane Ruptur subpleuraler, apikaler Bläschen (Blebs) oder Bullae, die durch Rauchen (Tabak oder Cannabis) entstehen oder anlagebedingt sind.
• Sekundärer Spontanpneumothorax – häufige Ursachen: schwere COPD (FEV1 unter 1 l), Asthma, Mukoviszidose, nekrotisierende Pneumonie, Pneumocystis-jirovecii-Infektion (z. B. bei HIV), Tuberkulose.
• Weniger häufige Ursachen: idiopathische Lungenfibrose, Langerhans-Zell-Histiozytose, Lungenkrebs, Lymphangioleiomyomatose, Sarkoidose, Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom), systemische Sklerose, rheumatoide Arthritis, Spondylitis ankylosans, Polymyositis und Dermatomyositis, Sarkome, thorakale Endometriose, tuberöse Sklerose.
• Katamenialer Pneumothorax: Endometrioseherde gelangen vermutlich durch Zwerchfelllücken oder embolisch über die Beckenvenen in den Thorax.

Pathophysiologie: Der Druck im Pleuraspalt ist normalerweise negativ, weil die Lunge nach innen und die Thoraxwand nach außen zieht. Gelangt Luft von außen oder aus der Lunge in den Pleuraspalt, steigt der intrapleurale Druck und das Lungenvolumen nimmt ab. Beim Spannungspneumothorax führen der zunehmende Druck, der Kollaps der Lunge und die Verlagerung des Mediastinums zu einer Behinderung des venösen Rückstroms zum Herzen; innerhalb von Minuten können Hypotonie, Atem- und Kreislaufstillstand (pulslose elektrische Aktivität) folgen. Nach Verletzungen kann eine Wunde der Thoraxwand als Einwegventil wirken.

Klinik

• Kleine Pneumothoraces sind gelegentlich symptomlos.
• Leitsymptome sind Atemnot und pleuritische Thoraxschmerzen; die Atemnot setzt je nach Geschwindigkeit der Entstehung und Größe plötzlich oder allmählich ein. Der Schmerz kann in die Schulter oder in den Bauch ausstrahlen.
• Befund: fehlender Stimmfremitus, hypersonorer Klopfschall und abgeschwächtes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite; bei großem Pneumothorax vergrößert erscheinende Thoraxhälfte, Verlagerung der Trachea zur Gegenseite und fehlendes Atemgeräusch.
• Spannungspneumothorax: Hypotonie bis zum Herz-Kreislauf-Stillstand; plötzliche Hypotonie bei maschinell unterstützter Atmung lässt an einen Spannungspneumothorax denken. Kommen abgeschwächtes Atemgeräusch und hypersonorer Klopfschall hinzu, ist ein Spannungspneumothorax klinisch zu vermuten.

Diagnostik

• Röntgen-Thorax im Stehen in Inspiration: Standardverfahren beim stabilen Patienten. Beweisend sind strahlentransparente Luft und fehlende Lungenzeichnung neben einem kollabierten Lappen bzw. zwischen Lunge und parietaler Pleura (sichtbare viszerale Pleuralinie). Bei großen Pneumothoraces zeigen sich Tracheal- und Mediastinalverlagerung. Exspirationsaufnahmen erhöhen den Kontrast zwischen Pleuraluft und Lungengewebe.
• Größenabschätzung: Die Größe wird als prozentualer Anteil des leeren Hemithorax angegeben und näherungsweise als 1 minus (Lungenbreite³ / Hemithoraxbreite³) berechnet; bei 10 cm Hemithorax- und 5 cm Lungenbreite ergibt sich etwa 87,5 %. Bei Pleuraverwachsungen kollabiert die Lunge asymmetrisch und die Berechnung ist ungenau.
• Sonographie am Krankenbett: ermöglicht die Diagnose, sofern eine Lungenerkrankung die Darstellung nicht verhindert.
• CT-Thorax: hervorragende Darstellung auch kleiner Pneumothoraces und zugrunde liegender Veränderungen, besonders bei Patienten in Rückenlage.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Profi-Ausgabe: Pneumothorax
2. StatPearls: Pneumothorax

Querverweise