Pleuraerguss

Definition

Ein Pleuraerguss ist eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt. Physiologisch enthält der Pleuraspalt nur 10–20 ml Flüssigkeit, die in ihrer Zusammensetzung dem Plasma ähnelt, aber weniger Eiweiß enthält.

Einteilung

• Transsudat: entsteht durch erhöhten hydrostatischen und/oder verminderten onkotischen Druck.
• Exsudat: entsteht durch lokale Prozesse mit erhöhter Kapillarpermeabilität, durch die Flüssigkeit, Eiweiß und Zellen austreten.
• Sonderformen: Empyem (Eiter im Pleuraspalt), Hämatothorax (Hämatokrit der Pleuraflüssigkeit über 50 % des Bluthämatokrits), Chylothorax (milchig, triglyceridreich, durch Schädigung des Ductus thoracicus, am häufigsten durch Lymphome), chylusartiger (pseudochylöser) Erguss (cholesterinreich, triglyceridarm, v. a. bei rheumatoider Pleuritis und chronischer Tuberkulose).

Ätiopathogenese

Es gibt mehr als 50 Ursachen.

• Transsudate: Herzinsuffizienz als häufigste Ursache (in 81 % beidseitig), Leberzirrhose mit Aszites (hepatischer Hydrothorax, meist rechts), nephrotisches Syndrom und andere Formen der Hypoalbuminämie, konstriktive Perikarditis, Hypothyreose, Atelektase.
• Exsudate: am häufigsten Infektionen (parapneumonischer Erguss, Virusinfektionen, Tuberkulose), Krebs (vor allem Lungen- und Brustkrebs sowie Lymphome) und Lungenembolie (Erguss bei etwa 40 %, fast immer exsudativ, oft hämorrhagisch). Weitere Ursachen sind akute Pankreatitis, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematodes, Medikamente, Ösophagusruptur, subphrenischer Abszess, benigner Asbest-Pleuraerguss, Meigs-Syndrom und Yellow-nail-Syndrom.

Klinik

• Manche Ergüsse sind symptomlos und werden zufällig entdeckt
• Atemnot und/oder pleuritische, atemabhängig stechende Thoraxschmerzen; Reizung der zwerchfellnahen Pleura kann in Bauch, Nacken oder Schulter ausstrahlen
• Befund: abgeschwächtes Atemgeräusch, Klopfschalldämpfung und fehlender Stimmfremitus auf der Ergussseite; bei großen Ergüssen rasche, flache Atmung; selten Pleurareiben

Diagnostik

• Thoraxsonographie: empfindlichstes Verfahren; erkennt kleine Ergussmengen, Septierungen und Pleuraverdickungen und dient der Steuerung der Punktion.
• Röntgen-Thorax: abgestumpfter kostophrenischer Winkel, bei großen Ergüssen Verschattung des Hemithorax; Ergüsse über 4 l können den Hemithorax vollständig verschatten und das Mediastinum zur Gegenseite verlagern. Gekammerte Ergüsse in den Lappenspalten können einen Tumor vortäuschen (Pseudotumor).
• CT mit Kontrastmittel: Pleuraanreicherung, Pleuraknoten, verdeckte Lungeninfiltrate oder Raumforderungen.
• Diagnostische Pleurapunktion: Aussehen (blutig, chylös, eitrig, viskös), Gesamtprotein, Glukose, LDH, Zellzahl mit Differenzierung, Gram-Färbung; je nach Fragestellung pH, Kulturen, Zytologie, Tuberkulose-Marker (Adenosindesaminase), Amylase, Triglyceride, Cholesterin.
• Adenosindesaminase: Werte über 40 U/l haben für die tuberkulöse Pleuritis eine Sensitivität und Spezifität von 95 %; erhöhte Werte kommen auch bei Krebs vor.

Light-Kriterien

Ein Exsudat liegt vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Verhältnis Gesamtprotein Pleuraflüssigkeit zu Serum ≥ 0,5
• Verhältnis LDH Pleuraflüssigkeit zu Serum ≥ 0,6
• LDH der Pleuraflüssigkeit ≥ zwei Drittel der oberen Normgrenze der Serum-LDH

Die Light-Kriterien erkennen fast alle Exsudate, stufen aber etwa 20 % der Transsudate fälschlich als Exsudat ein. Bei Verdacht auf ein Transsudat (z. B. Herzinsuffizienz, Zirrhose) spricht eine Differenz zwischen Serum- und Pleuraprotein von mehr als 3,1 g/dl (31 g/l) für ein Transsudat.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Profi-Ausgabe: Pleuraerguss
2. StatPearls: Pleural Effusion

Querverweise