Pleuraempyem

Definition

Das Pleuraempyem ist eine Ansammlung von Eiter im Pleuraspalt. Es bildet das schwere Ende des Spektrums der Pleurainfektion, die als Eindringen und Vermehrung von Bakterien im Pleuraraum definiert ist und den komplizierten parapneumonischen Erguss einschließt. Breitet sich ein Empyem in die Weichteile aus und führt zu einer Infektion der Brustwand mit Durchbruch nach außen, spricht man von einem Empyema necessitatis.

Vorkommen & Epidemiologie

Pleurainfektionen sind häufig: In den USA und Großbritannien werden zusammen mehr als 80.000 Fälle pro Jahr gezählt, mit steigender Inzidenz in der westlichen Welt. Etwa 20–57 % der Patienten mit Pneumonie haben bei Vorstellung einen Pleuraerguss, davon entwickeln 5–7 % eine Pleurainfektion.

Ätiopathogenese

• Ursprung: meist Komplikation einer Pneumonie; etwa 30 % der Pleurainfektionen haben jedoch radiologisch keine begleitende Pneumonie. Weitere Ursachen sind Zustand nach Thorakotomie, Abszesse von Lunge, Leber oder subphrenisch und penetrierende Verletzungen mit Sekundärinfektion.
• Risikofaktoren für den Übergang einer Pneumonie in eine Pleurainfektion: Immunsuppression, Diabetes, schlechte Mundhygiene, gastroösophagealer Reflux, Alkoholmissbrauch und intravenöser Drogenkonsum.
• Erreger: Das Spektrum unterscheidet sich von dem der Pneumonie. Staphylococcus aureus hat vergrünende Streptokokken als häufigsten Erreger abgelöst, etwa 60 % davon MRSA. Ambulant erworbene Infektionen sind eher grampositiv, im Krankenhaus erworbene eher gramnegativ; Anaerobier sind wichtig, aber schwer anzuzüchten. Polymikrobielle Infektionen sind häufig, atypische Erreger selten.

Klinik

• Klassischer Verlauf: eher jüngere Patienten mit wenigen Begleiterkrankungen, Fieber, Schüttelfrost, akuten Atemwegssymptomen und einer nicht abheilenden Pneumonie mit Pleuraerguss.
• Schleichender Verlauf: besonders bei älteren, mehrfach erkrankten Patienten mit unspezifischen Beschwerden wie Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit und Krankheitsgefühl, die einer Krebserkrankung ähneln und die Diagnose verzögern können.
• Komplikation: Eine fibröse Hülle um die Lunge (gefesselte Lunge) kann die Ausdehnung der Lunge behindern.

Diagnostik

• Röntgen-Thorax: meist erste Untersuchung; geringe Sensitivität für Ergüsse, mehr als 10 % relevanter parapneumonischer Ergüsse werden übersehen, besonders bei Unterlappenkonsolidierung.
• Thoraxsonographie: erkennt echogene Flüssigkeit und Septierungen und dient der sicheren Punktion.
• CT-Thorax mit Kontrastmittel: Anreicherung von parietaler und viszeraler Pleura („split pleura sign“), Mikroluftblasen, Ergussvolumen, zugrunde liegende Lungenveränderungen.
• Pleurapunktion: Goldstandard der Diagnostik mit Beurteilung von Aussehen (eitrig), Biochemie und Mikrobiologie. Der pH-Wert ist der wichtigste Einzelparameter: pH ≤ 7,2 bedeutet eine hohe, pH > 7,2 bis < 7,4 eine mittlere und pH ≥ 7,4 eine geringe Wahrscheinlichkeit einer Pleurainfektion. Im mittleren Bereich helfen LDH (über 900 U/l) und Glukose (≤ 4 mmol/l); ist der pH unzuverlässig, kann eine Glukose unter 2,2 mmol/l herangezogen werden.
• Mikrobiologie: Die Kultur des Pleurapunktats ist in 30–40 % positiv, nach Überführung in Blutkulturflaschen in etwa 60 %; Blutkulturen sind in einem Teil der Fälle die einzige positive Probe.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. Elsheikh A, Bhatnagar M, Rahman NM: Pleural infection – Übersicht, Breathe 2023 (PMC10790177)
2. MSD Manual Profi-Ausgabe: Pleuraerguss
3. StatPearls: Thoracic Empyema

Querverweise