Lungenkarzinom (Bronchialkarzinom)

Definition

Das Lungenkarzinom (Bronchialkarzinom) ist ein bösartiger epithelialer Tumor, der von den Atemwegen oder dem Lungenparenchym ausgeht. Histologisch werden zwei Hauptgruppen unterschieden: das kleinzellige (SCLC) und das nicht-kleinzellige Lungenkarzinom (NSCLC).

Einteilung

TNM-Klassifikation

Die Ausbreitung wird nach dem TNM-System beschrieben (aktuell 9. Auflage):

• T1: Tumor ≤ 3 cm (T1a ≤ 1 cm, T1b > 1–2 cm, T1c > 2–3 cm).
• T2: Tumor > 3–5 cm oder mit bestimmten Merkmalen wie Infiltration der viszeralen Pleura.
• T3: Tumor > 5–7 cm oder Infiltration z. B. von Brustwand, Perikard, N. phrenicus; separater Tumorknoten im selben Lappen.
• T4: Tumor > 7 cm oder Infiltration von Zwerchfell, Mediastinum, Herz, großen Gefäßen, Trachea, N. laryngeus recurrens, Ösophagus, Wirbelkörper oder Carina.
• N1: ipsilaterale peribronchiale und/oder hiläre bzw. intrapulmonale Lymphknoten. N2: ipsilaterale mediastinale und/oder subkarinale Lymphknoten, unterteilt in N2a (eine Station) und N2b (mehrere Stationen). N3: kontralaterale mediastinale oder hiläre, Skalenus- oder supraklavikuläre Lymphknoten.
• M1a: Tumorknoten in der Gegenlunge, Pleura- oder Perikardknoten, maligner Pleura- oder Perikarderguss. M1b: einzelne extrathorakale Metastase in einem Organ. M1c1/M1c2: multiple extrathorakale Metastasen in einem bzw. in mehreren Organsystemen.

Das SCLC wird zusätzlich in ein begrenztes Stadium (auf einen Hemithorax einschließlich ipsilateraler Lymphknoten beschränkt, ohne malignen Pleura- oder Perikarderguss) und ein ausgedehntes Stadium eingeteilt. Nur etwa jeder dritte Patient mit SCLC hat bei Diagnose ein begrenztes Stadium.

Vorkommen & Epidemiologie

Lungenkrebs ist weltweit die häufigste krebsbedingte Todesursache. Für 2022 wurden etwa 2,5 Millionen Neuerkrankungen geschätzt; das entspricht rund 12 % aller neu diagnostizierten Krebserkrankungen. Männer sind häufiger betroffen. Unterschiede zwischen Regionen und Geschlechtern erklären sich zum Teil durch die unterschiedliche Verbreitung des Rauchens.

Ätiopathogenese

• Zigarettenrauchen: wichtigste Ursache, verantwortlich für etwa 85 % der Fälle; aktives Rauchen (einschließlich Zigarren) und Passivrauchen. Das Risiko steigt mit Intensität und Dauer des Rauchens und sinkt nach Aufgabe des Rauchens, erreicht aber nie wieder das Niveau von Nichtrauchern.
• Nie- oder Wenigraucher: etwa 15–20 % der Erkrankten; bei ihnen finden sich häufig onkogene Treibermutationen.
• Radon: chronische Belastung in Wohnräumen erhöht das Risiko und gilt in den USA als zweithäufigste Ursache.
• Berufliche und Umweltkarzinogene: Asbest, Arsen, Cadmium, Chrom, Nickel, Chlormethylether, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe, Emissionen von Koksöfen, Luftverschmutzung, Rauch offener Koch- und Heizfeuer.
• Lungenerkrankungen: COPD, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Lungenfibrose und Narben, z. B. nach Tuberkulose.
• Familiäre Belastung und frühere Krebserkrankungen.

Pathogenese: Lang andauernde Karzinogenexposition führt über eine schrittweise Anhäufung genetischer und epigenetischer Veränderungen im respiratorischen Epithel zur malignen Transformation (Feldkanzerisierung). Bedeutsam sind aktivierende Veränderungen in Onkogenen wie KRAS, EGFR, BRAF, MET, ERBB2 (HER2), ALK-Fusionen (EML4::ALK), ROS1 und NTRK sowie der Verlust von Tumorsuppressorgenen wie TP53. Das SCLC ist durch einen nahezu regelhaften Funktionsverlust von TP53 und RB1 gekennzeichnet.

Klinik

Etwa 25 % der Erkrankten sind bei Diagnose beschwerdefrei; der Tumor wird dann zufällig in der Bildgebung entdeckt. Beim SCLC liegt bei 70–80 % der Patienten zum Diagnosezeitpunkt bereits eine Metastasierung vor.

Symptome

• Lokaler Tumor: meist trockener, anhaltender Husten; Atemnot durch Atemwegsverengung, poststenotische Atelektase oder Pneumonie (mit Fieber); Hämoptysen, bei etwa 30 % Erstsymptom; Giemen bei bronchialem Sitz; dumpfe Brustschmerzen bei etwa 18 %.
• Regionale Ausbreitung: Pleuraerguss mit pleuritischen Schmerzen und Atemnot; Heiserkeit durch Befall des N. recurrens; Zwerchfellhochstand durch Phrenikusparese; obere Einflussstauung (Vena-cava-superior-Syndrom) mit Kopfdruck, Schwellung von Gesicht und Armen, erweiterten Hals- und Brustwandvenen und Plethora; Schluckbeschwerden; Perikarderguss.
• Pancoast-Tumor: apikaler Tumor (meist NSCLC) mit Infiltration von Plexus brachialis, Pleura oder Rippen: Schulter- und Armschmerzen, Schwäche und Atrophie der Handmuskulatur, oft Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Anhidrose).
• Fernmetastasen: Gehirn (Verwirrtheit, Krampfanfälle, Lähmungen), Knochen (Schmerzen, pathologische Frakturen), Leber (Schmerzen, Ikterus), Nebennieren.
• Allgemeinsymptome: Appetitlosigkeit, Kachexie, Gewichtsverlust, Fatigue.

Paraneoplastische Syndrome

• Hyperkalzämie: beim Plattenepithelkarzinom durch Bildung von Parathormon-verwandtem Protein (PTHrP) oder durch ausgedehnte Knochenmetastasen
• Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH): beim SCLC
• Ektopes Cushing-Syndrom durch ACTH-Bildung: vor allem beim SCLC
• Lambert-Eaton-Myasthenie-Syndrom und andere neurologische Syndrome (Neuropathien, Enzephalitiden, Kleinhirnsyndrome): vor allem beim SCLC
• Trommelschlegelfinger mit oder ohne hypertrophe pulmonale Osteoarthropathie: am häufigsten beim NSCLC
• Hyperkoagulabilität mit Thrombophlebitis migrans (Trousseau-Syndrom)

Histologie

• Adenokarzinom: häufigster Subtyp, besonders bei Nie-Rauchern; Varianten sind das Adenokarzinom in situ, das minimalinvasive und das invasive Adenokarzinom mit azinärem, papillärem, mikropapillärem, lepidischem oder solidem Wachstumsmuster.
• Plattenepithelkarzinom: Verhornung und/oder Interzellularbrücken oder immunhistochemische Marker der Plattenepitheldifferenzierung.
• Großzelliges Karzinom: undifferenziertes NSCLC ohne Merkmale eines Adeno- oder Plattenepithelkarzinoms; Ausschlussdiagnose nach immunhistochemischem Ausschluss anderer Subtypen.
• Kleinzelliges Karzinom: extrem aggressiv und schnell wachsend, fast immer bei Rauchern; typischerweise submukös in den Atemwegen bzw. als perihiläre Masse.

Diagnostik

Bildgebung und Staging

• Röntgen-Thorax: oft erste Untersuchung; hinweisend sind Rundherd oder Tumor, vergrößerter Hilus, verbreitertes Mediastinum, tracheobronchiale Einengung, Atelektase, persistierende Infiltrate, Kavernen, ungeklärte Pleuraverdickung oder Pleuraerguss.
• CT des Thorax: Charakterisierung der Läsion und Grundlage des Stagings.
• PET-CT: zeigt stoffwechselaktive Herde in Lungenrundherden, hilären und mediastinalen Lymphknoten sowie Fernmetastasen; sehr sensitiv mit hohem negativ prädiktivem Wert, aber begrenzter Spezifität (falsch positiv z. B. bei Entzündungen).
• MRT des Gehirns (oder Kontrastmittel-CT des Kopfes) zum Nachweis von Hirnmetastasen; MRT des Thorax beim Pancoast-Tumor.

Gewebediagnostik

Für die Diagnose ist eine pathologische Sicherung durch Zytologie oder Gewebeprobe erforderlich, die zugleich die histologische und molekulare Untersuchung erlaubt.

• Zytologie von Sputum oder Pleuraerguss: am wenigsten invasiv; ein maligner Pleuraerguss zeigt ein fortgeschrittenes Stadium an.
• Bronchoskopie mit endobronchialem Ultraschall (EBUS): häufigstes Verfahren zur Diagnose und zum mediastinalen Lymphknoten-Staging; Spülung, Bürstung und Biopsie endobronchialer Läsionen sowie Nadelaspiration paratrachealer, subkarinaler, mediastinaler und hilärer Lymphknoten.
• Perkutane, CT-gesteuerte Stanzbiopsie: für periphere Läsionen und extrathorakale Herde; Pneumothorax-Risiko etwa 25 %, vor allem bei Emphysem.
• Molekularpathologie: Untersuchung auf onkogene Treiberveränderungen (z. B. EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, NTRK, HER2) und immunhistochemische Bestimmung der PD-L1-Expression.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Profi-Ausgabe: Bronchialkarzinom
2. StatPearls: Lung Cancer
3. AWMF-Leitlinienregister 020-007OL: Lungenkarzinom

Querverweise