Tiefe Venenthrombose

Definition

Die tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose (TVT) ist eine teilweise oder vollständige Verlegung der tiefen Leit- und/oder Muskelvenen durch Blutgerinnsel (Thromben). Sie ist die wichtigste Quelle der Lungenembolie; beide werden als venöse Thromboembolie (VTE) zusammengefasst. Thrombosen der Armvenen sind deutlich seltener (unter 5 % aller TVT).

Einteilung

• Proximale TVT: Beteiligung der V. poplitea, V. femoralis, V. femoralis communis, der Beckenvenen und/oder der V. cava inferior
• Distale TVT: auf die Unterschenkelvenen beschränkt; davon abgegrenzt wird die isolierte Muskelvenenthrombose (Gastrocnemius- und Soleusvenen)
• Aszendierende Thrombose: häufigste Verlaufsform, beginnt in den Unterschenkel- oder Muskelvenen und wächst nach proximal
• Deszendierende Thrombose: seltener, beginnt oft in den Beckenvenen, z. B. bei Druck von außen durch Tumor oder Schwangerschaft oder beim May-Thurner-Syndrom
• Transfasziale Thrombose: greift von einer oberflächlichen Vene (z. B. V. saphena magna) auf das tiefe Venensystem über
• Armvenenthrombose: z. B. durch zentrale Venenkatheter oder als belastungsabhängige Thrombose (Paget-von-Schroetter-Syndrom)

Vorkommen & Epidemiologie

Die Inzidenz der TVT wird mit 45–162 pro 100.000 Personenjahre angegeben. Die VTE ist vor allem eine Erkrankung des höheren Alters: Das mittlere Alter beim ersten Ereignis liegt bei etwa 60 Jahren, die jährliche Inzidenz steigt von 1–4 pro 10.000 bei 20- bis 40-Jährigen auf etwa 1 pro 100 bei über 80-Jährigen. Die Lebenszeitprävalenz einer TVT bei Erwachsenen in Deutschland liegt bei etwa 3–5 %.

Etwa 40 % der Thrombosen betreffen die Unterschenkelvenen, 16 % die V. poplitea, 20 % die Femoralvenen und 4 % die Beckenvenen.

Ätiopathogenese

Grundlage ist die Virchow-Trias: gestörter venöser Blutfluss (Stase), Schädigung des Gefäßendothels und gesteigerte Gerinnbarkeit des Blutes. Thromben beginnen meist an den Venenklappen und bestehen überwiegend aus Fibrin und Erythrozyten („roter Thrombus“).

Starke Risikofaktoren (Odds Ratio über 10):

• Frakturen der unteren Extremität, schweres Trauma, Rückenmarksverletzung
• Hüft- oder Kniegelenkersatz
• Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern sowie Myokardinfarkt in den vorangegangenen 3 Monaten
• frühere venöse Thromboembolie

Moderate Risikofaktoren sind unter anderem Krebserkrankungen (besonders mit Metastasen), zentrale Venenkatheter, orale Kontrazeptiva und postmenopausaler Hormonersatz, Wochenbett, Infektionen, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Schlaganfall mit Lähmung, oberflächliche Venenthrombose und Thrombophilie. Schwache Risikofaktoren sind z. B. Bettlägerigkeit über 3 Tage, lange Auto- oder Flugreisen, höheres Alter, Adipositas, Schwangerschaft und Krampfadern.

Etwa zwei Drittel aller VTE treten im zeitlichen Zusammenhang mit vorübergehenden Risikosituationen auf; bei bis zu 30 % findet sich kein Auslöser. Krebskranke haben ein etwa 7-fach erhöhtes VTE-Risiko, besonders bei Karzinomen von Pankreas, Ovar, Lunge oder Gehirn.

Klinik

Mögliche Symptome sind Beinschwellung, Schmerzen, Spannungsgefühl, verstärkte oberflächliche Venenzeichnung und Zyanose; auch leichtes Fieber kommt vor. Erweiterte oberflächliche Kollateralvenen können sichtbar werden.

Die klassischen Zeichen sind unzuverlässig:

• Meyer-Zeichen: Druckschmerz an der Innenseite des Unterschenkels
• Homans-Zeichen: Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes
• Payr-Zeichen: Schmerz bei Druck auf die Fußsohle

Bei immobilisierten oder schwer kranken Menschen verläuft eine Thrombose häufig symptomarm oder asymptomatisch.

Komplikationen:

• Lungenembolie; etwa die Hälfte der Menschen mit TVT hat eine klinisch stumme Lungenembolie
• postthrombotisches Syndrom mit Schwellneigung, Hautveränderungen bis zum Ulcus cruris (bei etwa 30 %)
• Phlegmasia coerulea dolens: vollständige Verlegung des venösen Abstroms mit massiver, schmerzhafter, bläulicher Schwellung und Gefahr von Kompartmentsyndrom, akuter Extremitätenischämie und venöser Gangrän
• selten paradoxe Embolie bei offenem Foramen ovale

Diagnostik

Klinische Wahrscheinlichkeit

Die Diagnostik beginnt mit der Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit, z. B. mit dem Wells-Score (je 1 Punkt):

• aktive Tumorerkrankung
• Ruhigstellung eines Beins durch gelenküberschreitenden Verband oder infolge einer Parese
• Bettlägerigkeit an mindestens 3 Tagen oder größere Operation innerhalb der letzten 3 Monate
• Druckschmerz im Verlauf der tiefen Venen
• Schwellung des gesamten Beins
• Unterschenkelschwellung mit mindestens 3 cm Umfangsdifferenz zur Gegenseite
• einseitiges Ödem am symptomatischen Bein
• prominente, nicht variköse oberflächliche Kollateralvenen
• frühere tiefe Venenthrombose
• alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich: minus 2 Punkte

In der zweistufigen Bewertung bedeuten mindestens 2 Punkte eine hohe, 0–1 Punkte eine niedrige klinische Wahrscheinlichkeit.

D-Dimere

D-Dimere entstehen beim Abbau von quervernetztem Fibrin. Normwertige D-Dimere machen eine akute Thrombose unwahrscheinlich; bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit gilt eine TVT damit als ausgeschlossen. Erhöhte Werte sind unspezifisch und finden sich regelhaft nach größeren Operationen oder Traumata, bei Infektionen und Entzündungen, disseminierter intravasaler Gerinnung, Tumorerkrankungen und in der Schwangerschaft; zudem steigen sie mit dem Alter an.

Der übliche Grenzwert liegt bei 500 µg/l. Ab 50 Jahren kann ein altersadjustierter Grenzwert (Lebensalter × 10 µg/l) verwendet werden.

Bildgebung

• Kompressionssonographie: Sie ist die Methode der ersten Linie. Entscheidendes Kriterium ist die fehlende oder unvollständige Komprimierbarkeit der Vene durch Druck mit dem Schallkopf. Eine frisch thrombosierte Vene ist häufig erweitert und mit echoarmem Material gefüllt
• Untersuchungsumfang: entweder vollständig mit Duplexunterstützung von der V. femoralis communis bis in die Unterschenkelvenen oder als begrenzte Untersuchung an ausgewählten Punkten (z. B. Leiste und Kniekehle)
• Duplexsonographie: Strömungsprofil in der V. femoralis communis im Seitenvergleich; eine aufgehobene Atemmodulation des Flusses weist auf ein Abflusshindernis weiter proximal hin
• CT- oder MR-Venographie: wenn der Ultraschall negativ oder nicht eindeutig ist und der Verdacht fortbesteht, etwa bei Verdacht auf Beckenvenenthrombose
• Weitere Abklärung: Anamnese, körperliche Untersuchung und Basislabor zur Erfassung der Risikofaktoren

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. AWMF-Leitlinienregister 065-002: Venenthrombose und Lungenembolie
2. MSD Manual Professional: Deep Venous Thrombosis (DVT)
3. StatPearls: Deep Venous Thrombosis

Querverweise