Hereditäre Thrombophilie (Faktor-V-Leiden)

Definition

Eine hereditäre Thrombophilie ist eine angeborene Neigung zu venösen Thrombosen durch genetische Veränderungen gerinnungsfördernder oder gerinnungshemmender Eiweiße. Zu den klassischen hereditären Thrombophilien zählen:

• Faktor-V-Leiden-Mutation (häufigste Form)
• Prothrombin-G20210A-Mutation
• Antithrombin-Mangel
• Protein-C-Mangel
• Protein-S-Mangel

Davon abzugrenzen sind erworbene Thrombophilien wie das Antiphospholipid-Syndrom.

Einteilung

Nach dem Ausmaß der Risikoerhöhung für eine erste venöse Thromboembolie (VTE) unterscheidet man (relatives Risiko in Klammern):

Schwere Thrombophilien (high-risk):

• Antithrombin-Mangel (4–50)
• Protein-C-Mangel (15)
• Protein-S-Mangel (5–10)
• Faktor-V-Leiden-Mutation, homozygot (40–80)
• Prothrombin-G20210A-Mutation, homozygot (20–30)

Milde Thrombophilien (low-risk):

• Faktor-V-Leiden-Mutation, heterozygot (5–7)
• Prothrombin-G20210A-Mutation, heterozygot (3–4)

Vorkommen & Epidemiologie

Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung und bei VTE-Patientinnen und -Patienten:

• Faktor-V-Leiden, heterozygot: etwa 5 % der Bevölkerung, etwa 20 % der VTE-Patientinnen und -Patienten
• Prothrombin-G20210A, heterozygot: etwa 2 % bzw. 6 %
• Protein-C-Mangel: 0,2–0,4 %
• Protein-S-Mangel: 0,03–0,1 %
• Antithrombin-Mangel: 0,02–0,2 %

Die Faktor-V-Leiden-Mutation kommt vor allem bei Menschen europäischer Herkunft vor und ist bei Menschen asiatischer oder afrikanischer Herkunft selten. Eine hereditäre Thrombophilie lässt sich bei jungen VTE-Patientinnen und -Patienten deutlich häufiger nachweisen als bei älteren.

Ätiopathogenese

Faktor-V-Leiden: Aktiviertes Protein C (APC) baut zusammen mit Protein S die aktivierten Gerinnungsfaktoren Va und VIIIa ab und begrenzt so die Gerinnung. Durch die Mutation im Faktor-V-Gen kann APC den Faktor V nicht mehr ausreichend spalten (APC-Resistenz); die Gerinnungsneigung steigt. Homozygote Mutationen erhöhen das Risiko stärker als heterozygote.

Prothrombin-G20210A: Die Mutation im Prothrombin-Gen ist mit einer Thromboseneigung verbunden.

Antithrombin-, Protein-C- und Protein-S-Mangel: Es fehlen natürliche gerinnungshemmende Eiweiße bzw. sie sind in ihrer Funktion gestört.

Das Thromboserisiko steigt besonders, wenn erworbene Risikofaktoren hinzukommen, etwa östrogenhaltige Kontrazeptiva, Schwangerschaft, Immobilisation oder der postoperative Zustand. Östrogene erhöhen Faktor VIII und von-Willebrand-Faktor und senken freies Protein S.

Klinik

Die meisten erblichen Störungen erhöhen das Thromboserisiko erst ab dem jungen Erwachsenenalter, Gerinnsel können sich aber in jedem Alter bilden.

Hinweise auf eine Thrombophilie sind:

• VTE bei jungen Erwachsenen oder vor dem 50. Lebensjahr
• positive Familienanamnese, besonders VTE bei Verwandten ersten Grades ohne starken Auslöser
• mehr als eine venöse Thrombose
• Thrombosen an ungewöhnlicher Stelle, z. B. Sinusvenen oder Viszeralvenen

Typische Manifestationen sind tiefe Venenthrombose, Lungenembolie und oberflächliche Thrombophlebitis. Die Faktor-V-Leiden-Mutation ist kein Risikofaktor für arterielle Thromboembolien wie Herzinfarkt oder Schlaganfall.

Diagnostik

• APC-Resistenz-Test: Suchtest auf Faktor-V-Leiden; aktiviertes Protein C wird verdünntem Patientenplasma zugesetzt. Bei Mutationsträgern verlängert sich die Gerinnungszeit deutlich weniger
• Genanalyse: Nachweis der Faktor-V-Leiden- und der Prothrombin-G20210A-Mutation; nach dem Gendiagnostikgesetz nur nach ärztlicher Aufklärung und schriftlicher Einwilligung
• Funktionstests: Antithrombin-Aktivität, Protein-C-Aktivität, freies Protein S bzw. Protein-S-Aktivität. Ein hereditärer Mangel wird nie aufgrund eines einzelnen Funktionstests diagnostiziert, da erworbene Mängel deutlich häufiger sind
• Einflussfaktoren: In der Akutphase einer VTE und unter gerinnungshemmenden Medikamenten sind mehrere Gerinnungstests verfälscht; die Genanalysen sind davon unabhängig
• Abgrenzung erworbener Thrombophilien: Antiphospholipid-Antikörper (Lupusantikoagulans, Anti-Cardiolipin- und Anti-β2-Glykoprotein-I-Antikörper); ein Antiphospholipid-Syndrom setzt eine Antikörperpersistenz über mindestens 12 Wochen voraus

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. AWMF-Leitlinienregister 065-002: Venenthrombose und Lungenembolie
2. MSD Manual Professional: Factor V Resistance to Activated Protein C (APC)
3. MSD Manual Professional: Overview of Thrombotic Disorders
4. StatPearls: Factor V Leiden Mutation

Querverweise