Chronisch-venöse Insuffizienz

Definition

Die chronische venöse Insuffizienz (CVI) ist eine Störung des venösen Rückstroms aus den Beinen mit anhaltender venöser Hypertonie, die Beschwerden, Ödeme und Hautveränderungen verursachen kann. In der CEAP-Klassifikation umfasst sie die klinischen Klassen C3 bis C6.

Das postthrombotische Syndrom ist die symptomatische chronische venöse Insuffizienz nach einer tiefen Venenthrombose.

Einteilung

Klinische Einteilung nach CEAP (C-Klassen):

• C0: keine sichtbaren oder tastbaren Zeichen einer Venenerkrankung
• C1: Besenreiser und/oder retikuläre Varizen
• C2: Varizen
• C3: Ödem
• C4a: Pigmentierung, Ekzem
• C4b: Dermatoliposklerose, Atrophie blanche
• C4c: Corona phlebectatica (fächerförmige kleine Hautvenen am Knöchel und Fuß)
• C5: abgeheiltes venöses Ulkus
• C6: florides venöses Ulkus

Liegen Beschwerden vor, wird ein „s“ ergänzt (z. B. C3s). Zusätzlich lassen sich Ätiologie (E), Anatomie (A) und Pathophysiologie (P) beschreiben. Die CEAP-Klassifikation ist keine Schweregradeinteilung.

Vorkommen & Epidemiologie

In der Bonner Venenstudie wiesen jeder sechste Mann und jede fünfte Frau eine CVI auf. Venöse Ödeme fanden sich bei 11,6 % der Männer und 14,9 % der Frauen, eine fortgeschrittene CVI (C4–C6) bei 3,8 % der Männer und 3,4 % der Frauen. Nach einer tiefen Venenthrombose entwickelt sich häufig ein postthrombotisches Syndrom, besonders nach proximalen und ausgedehnten Thrombosen.

Ätiopathogenese

Der venöse Rückstrom aus den Beinen hängt von der Wadenmuskelpumpe und von funktionsfähigen Venenklappen ab. Eine CVI entsteht, wenn eine venöse Abflussbehinderung (z. B. nach TVT), eine Klappeninsuffizienz, eine Störung des Lymphabflusses oder eine verminderte Muskelpumpe (z. B. bei Immobilität) den Rückstrom verringert und den Venendruck erhöht. Auch eine Flüssigkeitsüberladung, etwa bei Rechtsherzinsuffizienz, trägt zur venösen Hypertonie bei. Der anhaltend erhöhte Druck führt zu Ödem, Entzündung und Gewebehypoxie; über insuffiziente Perforansvenen überträgt er sich auf die oberflächlichen Venen.

Häufige Risikofaktoren:

• tiefe Venenthrombose
• höheres Lebensalter
• Adipositas
• Trauma
• Berufe mit langem Stehen oder schwerem Tragen
• Schwangerschaft

Ungeklärte Fälle werden oft auf eine unbemerkte frühere TVT zurückgeführt. Für das postthrombotische Syndrom sind proximale Thrombosen, wiederholte TVT im selben Bein, höheres Alter, weibliches Geschlecht und Östrogeneinnahme Risikofaktoren.

Klinik

Beschwerden sind Völle-, Schwere- und Spannungsgefühl, Schmerzen, Krämpfe, Müdigkeit und Missempfindungen in den Beinen. Sie verstärken sich im Stehen und Gehen und bessern sich in Ruhe und beim Hochlagern; Juckreiz kann die Hautveränderungen begleiten.

Die Befunde reichen vom Ödem über die Stauungsdermatitis an Unterschenkel und Knöcheln bis zum Ulkus:

• Stauungsdermatitis: Rötung, Hyperpigmentierung, Verhärtung, Venenerweiterungen, Lichenifikation
• Dermatoliposklerose: entzündliche Verhärtung mit Verfärbung und Ödem
• Atrophie blanche: kleine, weiße, eingesunkene Narben
• Ulcus cruris venosum: typischerweise am Innenknöchel, flach, feucht, teils schmerzhaft; es reicht nicht durch die tiefe Faszie (anders als arterielle Ulzera, die Sehnen oder Knochen freilegen können)

Eine klinisch sichtbare CVI zeigt immer Befunde, verursacht aber nicht zwingend Beschwerden; das postthrombotische Syndrom verursacht dagegen stets Beschwerden.

Diagnostik

• Anamnese und klinische Untersuchung: Grundlage der Diagnose; die Untersuchung erfolgt bei mobilen Menschen im Stehen, mit Blick auf Varizen, Ödeme, Hyperpigmentierungen, Ekzeme, Verhärtungen und (abgeheilte) Ulzera
• Villalta-Score: bewertet beim postthrombotischen Syndrom 5 Beschwerden (Schmerz, Krämpfe, Schweregefühl, Juckreiz, Missempfindungen) und 6 Befunde (Ödem, Hyperpigmentierung, Verhärtung, Venenerweiterung, abblassende Rötung, Wadenschmerz bei Druck) jeweils mit 0–3 Punkten
• Duplexsonographie: Nachweis oder Ausschluss einer TVT sowie Darstellung von Reflux und Abflusshindernissen
• Funktionsmessungen: Photoplethysmographie (Lichtreflexionsrheographie) und Venenverschlussplethysmographie quantifizieren die venöse Funktionsstörung
• Knöchel-Arm-Index: Erfassung einer begleitenden pAVK; fehlende Ödeme und ein erniedrigter ABI sprechen eher für eine arterielle Ursache

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Chronic Venous Insufficiency and Post-Thrombotic Syndrome
2. AWMF-Leitlinienregister 037-018: Varikose
3. StatPearls: Venous Insufficiency

Querverweise