Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

Definition

Die thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP, Moschcowitz-Syndrom) ist eine akute, lebensbedrohliche thrombotische Mikroangiopathie (TMA) infolge eines schweren Mangels der von-Willebrand-Faktor-spaltenden Protease ADAMTS13 (Aktivität unter 10 %). Kennzeichnend ist die Trias aus Coombs-negativer mikroangiopathischer hämolytischer Anämie mit Fragmentozyten, Thrombozytopenie und ischämischen Organschäden, die vor allem Gehirn, Herz, Nieren und Darm betreffen.

Einteilung

• Immunvermittelte TTP (iTTP): über 90 % der Fälle; Autoantikörper gegen ADAMTS13 (meist IgG) hemmen das Enzym oder beschleunigen seinen Abbau; Manifestation typischerweise im Erwachsenenalter.
• Kongenitale TTP (cTTP, Upshaw-Schulman-Syndrom): etwa 5 % der Fälle, Prävalenz 0,5–2 pro 1 Million; autosomal-rezessive (homozygote oder compound-heterozygote) Mutationen im ADAMTS13-Gen; Beginn oft im Säuglings- oder Kindesalter oder erstmals in der Schwangerschaft.

Ätiopathogenese

ADAMTS13 spaltet ultragroße von-Willebrand-Faktor-Multimere, die vom Endothel freigesetzt werden. Fehlt das Enzym, bleiben diese Multimere bestehen und binden spontan Thrombozyten. Kommt ein Auslöser hinzu (z. B. Infektion, Schwangerschaft), entstehen plättchen- und von-Willebrand-Faktor-reiche Mikrothromben an den arteriokapillären Übergängen vieler Organe. Sie verbrauchen Thrombozyten und zerschneiden vorbeiströmende Erythrozyten (mechanische, intravasale Hämolyse).

Die Mikrothromben sind plättchenreich; anders als bei der DIC bleibt die plasmatische Gerinnung weitgehend normal. Risikofaktoren der iTTP sind weibliches Geschlecht und Schwangerschaft; in US-Kohorten war das Risiko bei Schwarzen etwa siebenfach erhöht.

Klinik

Der Beginn kann schleichend mit milden Beschwerden oder akut und schwer sein; die Symptome sind oft unspezifisch.

• Thrombozytopenie (praktisch immer): Petechien, Purpura, Hämatome, Schleimhaut- und Netzhautblutungen – häufig aber nur gering ausgeprägt
• Hämolytische Anämie (praktisch immer): Blässe, Schwäche, Müdigkeit, Belastungsdyspnoe, Ikterus
• Neurologische Symptome (etwa 61 %, schwer bei etwa 31 %), oft flüchtig und wechselnd: Kopfschmerzen, Verwirrtheit, Sehstörungen, Aphasie, Dysarthrie, Halbseitenlähmung, Krampfanfälle, Koma
• Niere (etwa 40 %): Kreatininanstieg, Proteinurie, Mikrohämaturie; ein akutes Nierenversagen nur bei etwa 10 %; bei der cTTP ist die Niere häufiger beteiligt
• Gastrointestinal (etwa 35 %): Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Pankreatitis
• Herz: Troponinanstieg, Rhythmusstörungen, Angina pectoris, Herzinfarkt bis plötzlicher Herztod
• unspezifisch Arthralgien, Myalgien, Fieber

Histologie

Blutausstrich

Leitbefund sind Fragmentozyten (Schistozyten): Helmzellen, dreieckige und bizarr verformte Erythrozytenbruchstücke, dazu Polychromasie als Zeichen der Retikulozytose und eine deutliche Verminderung der Thrombozyten. Die Zahl der Fragmentozyten schwankt stark; im Zweifel wird der Ausstrich am Folgetag wiederholt beurteilt.

Diagnostik

• Blutbild und Ausstrich: Thrombozytopenie, Anämie, Fragmentozyten
• Hämolysezeichen: LDH und indirektes Bilirubin erhöht, Haptoglobin erniedrigt bis nicht nachweisbar, Retikulozyten erhöht
• Direkter Coombs-Test in der Regel negativ
• Gerinnung (Quick/INR, aPTT, Fibrinogen, D-Dimere) weitgehend normal – Abgrenzung zur DIC
• Organdiagnostik: Kreatinin, Urinstatus, Troponin, NT-proBNP, Leberwerte, Lipase; bei neurologischen Zeichen Bildgebung des Schädels
• ADAMTS13-Aktivität (Schlüsselbefund; unter 10 % bestätigt die TTP) sowie Anti-ADAMTS13-Antikörper; aussagekräftig ist nur Citratblut, das vor jeder Übertragung von Blutprodukten entnommen wurde, da EDTA das Enzym hemmt
• Genetik bei fehlenden Antikörpern, Beginn in Kindheit oder Schwangerschaft, Rezidiven oder positiver Familienanamnese

PLASMIC-Score

Schätzt bei gesicherter mikroangiopathischer Hämolyse mit Thrombozytopenie die Wahrscheinlichkeit eines schweren ADAMTS13-Mangels, solange das Ergebnis noch aussteht. Je 1 Punkt:

• Thrombozyten unter 30 G/l
• Hämolyse: Retikulozyten über 2,5 % oder indirektes Bilirubin über 2 mg/dl oder Haptoglobin nicht nachweisbar
• kein aktives Malignom
• kein Zustand nach Transplantation
• MCV unter 90 fl
• INR unter 1,5
• Kreatinin unter 2 mg/dl

0–4 Punkte: niedrige (0–4 %), 5 Punkte: intermediäre (5–24 %), 6–7 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit (62–82 %).

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. Onkopedia-Leitlinie (DGHO): Thrombotische Mikroangiopathie (TMA)
2. MSD Manual Professional: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)

Querverweise