Septische Arthritis

Definition

Die septische (akute infektiöse) Arthritis ist eine meist bakterielle Gelenkinfektion, die sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelt. Die Infektion sitzt in der Synovialis oder im periartikulären Gewebe und kann die Gelenkstrukturen rasch zerstören. Bei Erwachsenen unterscheidet man gonokokkenbedingte und nicht gonokokkenbedingte Formen; die gonokokkenbedingte ist für das Gelenk weit weniger destruktiv.

Vorkommen & Epidemiologie

Die septische Arthritis ist bei älteren Erwachsenen am häufigsten; die Hälfte der betroffenen Erwachsenen ist über 60 Jahre alt. Bei Kindern ist etwa die Hälfte der Betroffenen jünger als 3 Jahre.

Ätiopathogenese

Infektionswege: direkte Inokulation (Trauma, Bisse, Gelenkpunktion, nach Operationen am Gelenk), Fortleitung aus benachbarter Infektion (Osteomyelitis, Weichteilabszess) oder hämatogene Streuung.

Erreger:

• Erwachsene: am häufigsten Staphylococcus aureus; ferner β-hämolysierende Streptokokken und Pneumokokken; Neisseria gonorrhoeae bei sexuell aktiven jungen Erwachsenen (insgesamt gut 1 % der Fälle).
• Kleinkinder: Kingella kingae ist ein wichtiger Erreger; daneben Streptokokken und S. aureus.
• Ältere und Immungeschwächte: auch gramnegative Bakterien; Salmonellen besonders bei systemischem Lupus erythematodes; unter Immunsuppression auch Mykobakterien und Pilze.
• Bisse: oft polymikrobiell (z. B. Pasteurella multocida nach Hunde- und Katzenbissen, Eikenella corrodens nach Menschenbissen).

Risikofaktoren: höheres Alter, rheumatoide Arthritis und andere vorgeschädigte Gelenke, frühere Gelenkinfektion, Gelenkprothese, intravenöser Drogenkonsum, Diabetes, Alkoholabhängigkeit, Bakteriämie, Malignome, Immundefekte einschließlich HIV, Immunsuppression, Hautinfektionen.

Pathogenese: Neutrophile phagozytieren die Erreger; ihr Zerfall setzt lysosomale Enzyme frei, die Synovialis, Bänder und Knorpel schädigen. Der Gelenkknorpel kann innerhalb von Stunden bis Tagen zerstört werden.

Klinik

• Nicht gonokokkenbedingte bakterielle Arthritis: innerhalb von Stunden bis Tagen mäßige bis starke Gelenkschmerzen, die bei Bewegung und Palpation deutlich zunehmen; Erguss, Überwärmung, Rötung, eingeschränkte aktive und passive Beweglichkeit. Bei 80 % der Erwachsenen ist nur ein Gelenk betroffen, meist Knie, Hüfte, Schulter, Hand-, Sprung- oder Ellenbogengelenk; bei Kindern zu mindestens 90 % monoartikulär. Fieber bei den meisten, aber nicht allen.
• Polyartikulärer Befall häufiger bei Immunsuppression, vorbestehender chronischer Arthritis oder Streptokokken- und Staphylokokkeninfektionen; bei intravenösem Drogenkonsum oft axiale Gelenke (Sternoklavikular-, Iliosakralgelenk, Symphyse).
• Gonokokkenarthritis: Dermatitis-Polyarthritis-Tenosynovitis-Syndrom mit Fieber, multiplen Haut- und Schleimhautläsionen (Petechien, Papeln, Pusteln, hämorrhagische Bläschen oder Blasen, Nekrosen), wandernden Arthralgien, Arthritis und Tenosynovitis, meist an kleinen Fingergelenken, Handgelenken, Ellenbogen, Knien und Sprunggelenken; genitale Symptome fehlen oft.
• Säuglinge und Kleinkinder: Schonhaltung oder Pseudoparalyse einer Extremität, Reizbarkeit, Trinkschwäche, Fieber oder Afebrilität.
• Bei virulenten Erregern Sepsiszeichen; unter Immunsuppression sind Entzündungszeichen oft abgeschwächt.

Diagnostik

• Gelenkpunktion mit Synoviaanalyse ist der Eckpfeiler: Zellzahl mit Differenzierung, Gramfärbung, aerobe und anaerobe Kultur, Kristallanalyse. Typisch sind über 50.000 Leukozyten/µl (teils über 100.000) mit über 95 % Granulozyten; niedrigere Werte schließen eine Infektion bei frühem Verlauf nicht aus. Übelriechendes Punktat spricht für Anaerobier.
• Gramfärbung zeigt Erreger nur bei 50–75 %; die Kultur ist beweisend. Kristalle schließen eine gleichzeitige Infektion nicht aus.
• Blutkulturen, Blutbild, BSG bzw. CRP; normale Werte schließen eine Infektion nicht aus. Die Serumharnsäure ist zur Abgrenzung einer Gicht ungeeignet.
• Molekulare Verfahren (PCR, ggf. Sequenzierung) aus der Gelenkflüssigkeit; bei Verdacht auf Gonokokken Nukleinsäure-Amplifikationstests aus Zervix, Urethra, Rachen und Rektum.
• Bildgebung: Röntgen anfangs nur Weichteilschwellung und Erguss, nach 10–14 Tagen Gelenkspaltverschmälerung und Erosionen; Gas im Gelenk spricht für E. coli oder Anaerobier. MRT oder Sonographie bei schwer zugänglichen Gelenken und zum Nachweis von Ergüssen, Abszessen oder Osteomyelitis.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Acute Infectious Arthritis

Querverweise