Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, Morbus Wegener)

Definition

Die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA, früher Wegener-Granulomatose) ist eine ANCA-assoziierte Vaskulitis mit nekrotisierender granulomatöser Entzündung, Vaskulitis kleiner und mittelgroßer Gefäße und fokal nekrotisierender, oft halbmondbildender Glomerulonephritis. Typisch ist der Befall von oberen und unteren Atemwegen sowie Nieren; grundsätzlich kann jedes Organ betroffen sein.

Einteilung

In der Chapel-Hill-Nomenklatur 2012 gehört die GPA mit der mikroskopischen Polyangiitis und der eosinophilen Granulomatose mit Polyangiitis zu den ANCA-assoziierten Kleingefäßvaskulitiden. Die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien von 2022 vergeben für klinische, Labor-, Biopsie- und Bildgebungsmerkmale positive oder negative Punkte und grenzen so GPA, MPA und EGPA voneinander ab. Typische GPA-Merkmale darin sind Nasenbeteiligung, Knorpelbefall, PR3- bzw. c-ANCA, Granulome oder Riesenzellen in der Biopsie, pulmonale Rundherde oder Kavernen und Sinusitis in der Bildgebung.

Vorkommen & Epidemiologie

Die Inzidenz schwankt je nach Population; eine große britische Kohorte ergab 11,8 pro Million Personenjahre. Die GPA ist bei Menschen europäischer Herkunft am häufigsten, kommt aber in allen Bevölkerungsgruppen und jedem Alter vor. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 40 Jahren.

Ätiopathogenese

Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung mit Antikörpern gegen Proteinase 3 (PR3) im Zytoplasma neutrophiler Granulozyten. Die Entzündung betrifft Gewebe wie Gefäße; der vaskulitische Anteil kann klein oder groß sein. Früh entstehen Mikronekrosen mit Neutrophilen (Mikroabszesse), die zu größeren, landkartenartigen Nekrosen fortschreiten.

Klinik

Der Beginn ist schleichend oder akut; oft stehen zunächst Atemwegssymptome im Vordergrund, die Niere wird später befallen.

• Obere Atemwege: Sinusschmerz, blutig-seröser oder eitriger Schnupfen, Nasenbluten, Borken, Ulzera, Septumperforation, Sattelnase, subglottische Stenose mit Heiserkeit und Stridor.
• Ohren: Otitis, Innenohrschwerhörigkeit, Schwindel.
• Augen: Konjunktivitis, Skleritis, Uveitis, retinale Vaskulitis, retroorbitaler Pseudotumor mit Protrusio bulbi und Sehverlust.
• Untere Atemwege: Rundherde mit oder ohne Kavernen, Infiltrate, alveoläre Blutung mit Hämoptysen.
• Niere: Glomerulonephritis bis zur rasch progredienten Form mit Hypertonie und Ödemen.
• Haut und Nerven: palpable Purpura, Knoten, Livedo, Ulzera; Mononeuritis multiplex, Hirnnervenausfälle.
• Myalgien, Arthralgien, nicht erosive Arthritis; tiefe Venenthrombosen bei aktiver Erkrankung.

Histologie

Granulome aus histiozytären Epitheloidzellen, oft mit mehrkernigen Riesenzellen, daneben Plasmazellen, Lymphozyten, Neutrophile und Eosinophile. Zentrale „geographische“ Nekrosen werden von Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen und Riesenzellen sowie palisadenförmigen Histiozyten umgeben. In der Niere zeigt sich am häufigsten eine pauci-immune, fokal nekrotisierende Glomerulonephritis mit Halbmonden.

Diagnostik

• Labor: BSG und CRP erhöht, Albumin und Gesamteiweiß erniedrigt, teils Anämie und Thrombozytose; Kreatinin, Urinstatus mit dysmorphen Erythrozyten und Erythrozytenzylindern, 24-Stunden-Eiweiß.
• ANCA: Immunfluoreszenz gefolgt von ELISA; bei aktiver Erkrankung meist c-ANCA mit Antikörpern gegen PR3. ANCA kommen auch bei anderen Erkrankungen vor (z. B. Endokarditis, Kokainkonsum, Lupus, Tuberkulose); der positive prädiktive Wert liegt bei etwa 50 %.
• Bildgebung: CT der Nasennebenhöhlen (Schleimhautverdickung, Septumperforation, Knochendestruktion); CT des Thorax, da das Röntgenbild Rundherde und Kavernen übersehen kann.
• Biopsie betroffener Gewebe sichert die Diagnose; Lungengewebe zeigt am ehesten das volle Bild, Nasenbiopsien selten. Eine pauci-immune nekrotisierende Glomerulonephritis in der Nierenbiopsie stützt die Diagnose. Infektionen (Mykobakterien, Pilze) werden durch Färbungen und Kulturen ausgeschlossen.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Granulomatosis with Polyangiitis (GPA)
2. MSD Manual Professional: Overview of Vasculitis
3. Arch Rheumatol 2024: Performance of the 2022 ACR/EULAR Classification Criteria for ANCA-associated vasculitis (PMC-Volltext)
4. Ther Adv Musculoskelet Dis 2022: A glance into the future of ANCA-associated vasculitis (PMC-Volltext, Tabelle ACR/EULAR 2022)

Querverweise