Rheumatoide Arthritis

Definition

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische systemische Autoimmunerkrankung, die vor allem die Gelenke betrifft. Kennzeichnend ist eine symmetrische Entzündung peripherer Gelenke, typischerweise der Hand- und Fingergrundgelenke, mit fortschreitender Zerstörung von Knorpel, Knochen und Bandapparat. Die Schädigung wird durch Zytokine und Metalloproteasen vermittelt. Häufig bestehen Allgemeinsymptome und extraartikuläre Manifestationen.

Einteilung

Klassifikationskriterien

Die ACR/EULAR-Klassifikationskriterien von 2010 gelten für Patienten mit mindestens einem klinisch eindeutig geschwollenen Gelenk (Synovitis), das nicht besser durch eine andere Erkrankung erklärt ist. Ab 6 von 10 Punkten wird eine RA klassifiziert:

• A. Gelenkbefall: 1 großes Gelenk 0; 2–10 große Gelenke 1; 1–3 kleine Gelenke 2; 4–10 kleine Gelenke 3; mehr als 10 Gelenke (davon mindestens 1 kleines) 5 Punkte
• B. Serologie: Rheumafaktor und Anti-CCP negativ 0; niedrig positiv (bis 3-fach der Norm) 2; hoch positiv (über 3-fach) 3 Punkte
• C. Akute-Phase-Reaktion: CRP und BSG normal 0; CRP oder BSG erhöht 1 Punkt
• D. Symptomdauer: unter 6 Wochen 0; mindestens 6 Wochen 1 Punkt

Distale Interphalangealgelenke, Daumensattelgelenk und Großzehengrundgelenk werden nicht gewertet. Große Gelenke sind Schulter, Ellenbogen, Hüfte, Knie und Sprunggelenk; kleine Gelenke sind Fingergrund- und Fingermittelgelenke, Zehengrundgelenke 2–5, Daumeninterphalangealgelenk und Handgelenk.

Vorkommen & Epidemiologie

Etwa 0,5 % der Bevölkerung sind betroffen. Frauen erkranken zwei- bis dreimal häufiger als Männer. Die Erkrankung kann in jedem Alter beginnen, am häufigsten zwischen 35 und 50 Jahren; sie kommt auch im Kindes- und im höheren Lebensalter vor.

Ätiopathogenese

Die genaue Ursache ist unbekannt. Eine genetische Veranlagung ist mit dem „shared epitope“ im HLA-DRB1-Locus verknüpft. Risikofaktoren für Entstehung oder schwereren Verlauf sind Rauchen, Adipositas, Geschlechtshormone, bestimmte Medikamente, Veränderungen des Mikrobioms von Darm, Mund und Lunge sowie Parodontitis.

Pathogenese: Plasmazellen bilden Autoantikörper wie Rheumafaktor und Antikörper gegen citrullinierte Peptide (Anti-CCP); Anti-CCP sind oft lange vor den ersten Entzündungszeichen nachweisbar. In die Synovialis wandern Makrophagen und vorwiegend CD4-positive T-Zellen ein und setzen Tumornekrosefaktor-α, Interleukine und weitere Mediatoren frei. Die verdickte, zottig proliferierende Synovialis (Pannus) wächst in Knorpel, subchondralen Knochen, Gelenkkapsel und Bänder ein; Kollagenase und Stromelysin zerstören den Knorpel, osteoklastäre Resorption den Knochen.

Klinik

Gelenkbefall

• Meist schleichender Beginn mit Allgemeinsymptomen (Müdigkeit am Nachmittag, Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit, Schwäche, gelegentlich subfebrile Temperaturen) und Gelenkbeschwerden; gelegentlich akuter Beginn, der einem viralen Infekt ähneln kann.
• Symmetrischer Befall mit Schmerz, Schwellung und Morgensteifigkeit über 60 Minuten; Steifigkeit auch nach längerer Ruhe.
• Am häufigsten befallen sind Handgelenke sowie Grundgelenke von Zeige- und Mittelfinger, ferner Fingermittelgelenke, Zehengrundgelenke, Schultern, Ellenbogen, Hüften, Knie und Sprunggelenke. Die distalen Interphalangealgelenke bleiben ausgespart.
• Seltenere Muster: Monarthritis, polymyalgieartiger Beginn bei Älteren, palindromer Rheumatismus.
• Deformitäten: Beugekontrakturen, Ulnardeviation der Finger, Schwanenhals- und Knopflochdeformität; Karpaltunnelsyndrom, Baker-Zyste.
• Halswirbelsäule: bei langjähriger aktiver Erkrankung häufig, mit möglicher atlantoaxialer Subluxation und Myelopathie; die Lendenwirbelsäule ist typischerweise nicht betroffen.

Extraartikuläre Manifestationen

• Rheumaknoten bei bis zu 30 %, an Druckstellen wie Unterarmstreckseite, Fingergrundgelenken oder Fußsohlen; auch viszeral, z. B. in der Lunge.
• Vaskulitis mit Unterschenkelulzera, Fingerischämie oder Mononeuritis multiplex.
• Lunge und Herz: Pleura- und Perikarderguss, interstitielle Lungenerkrankung, Bronchiolitis obliterans, Perikarditis, Myokarditis.
• Felty-Syndrom: Neutropenie mit Splenomegalie (bei 1–2 %).
• Augen: sekundäres Sjögren-Syndrom, Episkleritis, Skleromalazie.
• Erhöhtes Risiko für frühe koronare Herzkrankheit, Osteoporose und bestimmte Malignome (Lunge, lymphoproliferative Erkrankungen, nichtmelanozytärer Hautkrebs).

Diagnostik

Labor

• Rheumafaktor: bei etwa 70 %; nicht spezifisch, niedrige Titer auch bei anderen rheumatischen Systemerkrankungen, chronischen Infektionen (z. B. Hepatitis C), Malignomen, bei 3 % der Bevölkerung und 20 % älterer Menschen.
• Anti-CCP-Antikörper: Spezifität etwa 90 %, Sensitivität etwa 77–86 %; bei Hepatitis C negativ. Rheumafaktor und Anti-CCP schwanken nicht mit der Krankheitsaktivität.
• BSG und CRP bei aktiver Erkrankung meist erhöht; Thrombozytose.
• Blutbild: normochrome, normozytäre Anämie bei bis zu 60 %; leichte polyklonale Hypergammaglobulinämie.
• Gelenkpunktat bei akutem Erguss: trüb, gelb, steril, meist 10.000–50.000 Leukozyten/µl, keine Kristalle; dient der Abgrenzung von septischer und Kristallarthritis.

Bildgebung und weitere Untersuchungen

• Röntgen: in den ersten Monaten nur Weichteilschwellung, später gelenknahe Osteoporose, Gelenkspaltverschmälerung und marginale Erosionen; Erosionen entstehen oft im ersten Jahr.
• Sonographie mit Power-Doppler: Synovitis, Tenosynovitis und Erosionen.
• MRT: empfindlichstes Verfahren für frühe Knochenveränderungen.
• Funktionsaufnahmen der Halswirbelsäule bei Verdacht auf atlantoaxiale Instabilität.
• Lungenfunktion und hochauflösende CT bei Verdacht auf interstitielle Lungenerkrankung.
• Aktivitätsscores: DAS28 (mit BSG oder CRP), CDAI, RAPID3.

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Rheumatoid Arthritis (RA)
2. Korean J Intern Med 2012: Recent paradigm shifts in the diagnosis of rheumatoid arthritis (PMC-Volltext, Tabelle ACR/EULAR 2010)

Querverweise