Gicht (Arthritis urica)

Definition

Gicht (Arthritis urica) entsteht durch Ausfällung von Mononatriumurat-Kristallen in und um Gelenke. Sie verursacht meist wiederkehrende akute, später auch chronische Arthritiden. Grundlage ist fast immer eine Hyperurikämie (Serumharnsäure über 6,8 mg/dl bzw. 0,4 mmol/l, der Sättigungsgrenze). Der erste Anfall betrifft meist ein einzelnes Gelenk, oft das Großzehengrundgelenk (Podagra).

Vorkommen & Epidemiologie

Gicht ist bei Männern häufiger als bei Frauen. Sie tritt bei Männern meist im mittleren Lebensalter auf, bei Frauen nach der Menopause, da Östrogen teilweise schützt. Bei jungen Menschen ist sie selten, verläuft bei Beginn vor dem 30. Lebensjahr aber oft schwerer. Hyperurikämie und Gicht haben eine starke erbliche Komponente.

Ätiopathogenese

• Verminderte renale Ausscheidung (weitaus häufigste Ursache): erblich durch Varianten der Harnsäuretransporter, bei verminderter glomerulärer Filtrationsrate und durch bestimmte harntreibende Medikamente; Alkohol steigert den Purinabbau und hemmt über Laktat die tubuläre Harnsäuresekretion.
• Vermehrte Bildung (selten): gesteigerter Zellumsatz bei Lymphomen, Leukämien, hämolytischer Anämie, Psoriasis und Tumorlysesyndrom, Adipositas sowie seltene Enzymdefekte (HGPRT-Mangel, vollständig als Lesch-Nyhan-Syndrom).
• Purinreiche Kost, Bier (auch alkoholfreies) und fruktosehaltiger Maissirup tragen meist nur gering bei.

Die nadelförmigen Kristalle lagern sich in gefäßarmen Geweben (Knorpel, Sehnen, Schleimbeutel) und an kühleren distalen Stellen (Ohren, Fingerkuppen) ab. Tophi sind von Granulationsgewebe umschlossene Kristallaggregate. Anfälle werden durch Trauma, Infektionen, Alkohol, purinreiche Mahlzeiten oder rasche Schwankungen des Harnsäurespiegels ausgelöst, auch nach Operationen.

Klinik

• Akuter Gichtanfall: plötzlicher, oft nächtlicher, innerhalb weniger Stunden unerträglicher Schmerz mit Schwellung, Überwärmung, Rötung und extremer Berührungsempfindlichkeit; die Haut ist gespannt, glänzend, rot bis livide. Gelegentlich Fieber, Tachykardie, Schüttelfrost.
• Lokalisation: am häufigsten Großzehengrundgelenk, ferner Fußrücken, Sprunggelenk, Knie, Handgelenk und Ellenbogen; selten Hüfte, Schulter, Iliosakralgelenk oder Halswirbelsäule.
• Verlauf: Die ersten Anfälle klingen meist innerhalb von 7–10 Tagen spontan ab; später werden mehrere Gelenke befallen, die beschwerdefreien Intervalle kürzer.
• Chronische tophöse Gicht: feste, gelblich-weiße Knoten an Fingern, Händen, Füßen, Ellenbogen, Achillessehne und Ohrmuschel; Tophi können durch die Haut brechen und kreidige Massen entleeren; Gelenkdeformitäten und sekundäre Arthrose.
• Niere: Harnsäure- oder Calciumoxalatsteine, tubulointerstitielle Schädigung.
• Häufige Begleiterkrankungen: kardiovaskuläre Erkrankungen, obstruktive Schlafapnoe, MASLD und Komponenten des metabolischen Syndroms; nach Anfällen ist das Herzinfarktrisiko erhöht.

Diagnostik

• Gelenkpunktion mit Polarisationsmikroskopie: Nachweis nadelförmiger, stark negativ doppelbrechender Uratkristalle (gelb parallel, blau senkrecht zur Achse des Kompensators), frei oder phagozytiert; sichert die Diagnose. Das Punktat ist entzündlich mit meist 2.000–100.000 Leukozyten/µl, über 80 % Granulozyten; eine septische Arthritis wird durch Gramfärbung und Kultur ausgeschlossen.
• Serumharnsäure: stützt die Diagnose, ist aber weder sensitiv noch spezifisch; bei mindestens 30 % ist sie im Anfall normal.
• Röntgen: bei chronischer Gicht ausgestanzte subchondrale Defekte mit überhängenden Rändern, meist am Großzehengrundgelenk (sichtbar ab etwa 5 mm); der Gelenkspalt bleibt lange erhalten.
• Sonographie: Doppelkonturzeichen (Uratauflagerung auf dem Gelenkknorpel) und klinisch stumme Tophi, teils schon vor dem ersten Anfall.
• Dual-Energy-CT: stellt Uratablagerungen dar, hilfreich wenn keine Gelenkflüssigkeit gewonnen werden kann.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Gout

Querverweise