Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Definition

Die PSC ist eine chronische, fortschreitende cholestatische Lebererkrankung. Entzündung und Fibrose führen zu Strikturen und Erweiterungen der intra- und/oder extrahepatischen Gallengänge. Die Diagnose stützt sich auf typische Gallengangsveränderungen in der Cholangiographie nach Ausschluss anderer Ursachen einer sekundären Cholangitis.

Einteilung

• Klassische PSC: Befall der großen und kleinen Gallengänge, häufig mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung
• Small-duct-PSC: etwa 5 % der Patienten; nur die kleinen Gallengänge betroffen, Cholangiogramm unauffällig, Diagnose nur histologisch; Übergang in die klassische Form ist möglich
• PSC mit Merkmalen einer Autoimmunhepatitis (Überlappungsform)

Vorkommen & Epidemiologie

Die Prävalenz beträgt etwa 10 pro 100.000. Über 60 % der Patienten sind Männer; die Erkrankung manifestiert sich meist zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr, kommt aber auch bei Kindern und älteren Menschen vor. Eine PSC findet sich bei 2,4–7,5 % der Patienten mit Colitis ulcerosa und bei 1,2–3,4 % der Patienten mit Morbus Crohn.

Ätiopathogenese

Die Ursache ist unbekannt. Für immunvermittelte Mechanismen sprechen die enge Verbindung mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (bei 60–80 % der PSC-Patienten in Nordeuropa und Nordamerika) und der häufige Nachweis von Autoantikörpern wie ANA und atypischen pANCA. Auch eine genetische Komponente besteht: Verwandte ersten Grades haben ein deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko.

Die begleitende Darmerkrankung zeigt häufig ein eigenes Muster: Pankolitis, Aussparung des Rektums und Backwash-Ileitis sind häufiger als bei Colitis ulcerosa ohne PSC.

Klinik

Bis zu 50 % der Patienten sind bei Diagnosestellung beschwerdefrei und fallen nur durch erhöhte Leberwerte auf. Typische Beschwerden sind Schmerzen im rechten Oberbauch, Juckreiz, Ikterus, Müdigkeit und Abgeschlagenheit; Fieberschübe weisen auf bakterielle Cholangitiden hin. Bei der Untersuchung finden sich vor allem Hepato- und Splenomegalie.

Komplikationen im Verlauf:

• bakterielle Cholangitiden (bei etwa 40 %) und Gallensteine bzw. Choledocholithiasis (bei etwa 50 %)
• dominante Strikturen der großen Gallengänge
• Cholangiokarzinom bei 10–20 % der Patienten, außerdem erhöhtes Risiko für Gallenblasenkarzinome
• erhöhtes Risiko eines kolorektalen Karzinoms bei gleichzeitiger chronisch entzündlicher Darmerkrankung
• biliäre Zirrhose mit portaler Hypertension

Diagnostik

• Labor: alkalische Phosphatase und γ-GT meist erhöht; eine normale AP (bei bis zu 20 %) schließt die PSC nicht aus, die Werte schwanken oft. Transaminasen meist nur 2- bis 3-fach erhöht, Bilirubin anfangs meist normal.
• Autoantikörper: ANA und pANCA häufig positiv, aber nicht beweisend; AMA negativ
• IgG4 einmalig bei Diagnosestellung zur Abgrenzung der IgG4-assoziierten Cholangitis; erhöhte IgG4-Werte (über 1,4 g/l) kommen jedoch auch bei 10–15 % der PSC-Patienten vor
• MRCP als wichtigstes Verfahren der Cholangiographie: perlschnurartiges Bild aus Strikturen und vorgeschalteten Erweiterungen der Gallengänge
• Leberbiopsie nur bei Verdacht auf Small-duct-PSC oder Überlappung mit einer Autoimmunhepatitis; typisch ist eine konzentrische, zwiebelschalenartige Fibrose um die Gallengänge
• Bei bekannter chronisch entzündlicher Darmerkrankung sprechen dauerhaft erhöhte Cholestaseparameter für eine PSC; die Darmerkrankung kann aber auch erst nach der PSC diagnostiziert werden

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. DGVS/AWMF 021-027: S2k-Leitlinie Autoimmune Lebererkrankungen (Stand 2017)
2. MSD Manual Professional: Primary Sclerosing Cholangitis (PSC)

Querverweise