Akutes Leberversagen

Definition

Das akute Leberversagen (ALV) ist ein plötzlicher, schwerer Verlust der Leberfunktion bei Patienten ohne vorbestehende Lebererkrankung oder Zirrhose. Definiert ist es durch eine Gerinnungsstörung (INR ab 1,5) und eine hepatische Enzephalopathie jeglichen Grades bei einer Krankheitsdauer von weniger als 26 Wochen.

Eine akute Verschlechterung einer bekannten chronischen Lebererkrankung wird dagegen als akut-auf-chronisches Leberversagen (ACLF) bezeichnet und hat eine andere Pathophysiologie.

Einteilung

Eine allgemein anerkannte Einteilung gibt es nicht; gebräuchlich ist die Einteilung nach dem Zeitpunkt der Enzephalopathie:

• Akut (fulminant): Enzephalopathie innerhalb von 2 Wochen nach Auftreten des Ikterus bzw. innerhalb von 8 Wochen bei zuvor lebergesunden Patienten; häufig Hirnödem
• Subakut: Enzephalopathie später, aber innerhalb von 6 Monaten; Nierenversagen und portale Hypertension häufiger als bei der akuten Form

Ätiopathogenese

In Ländern mit guter Hygiene stehen Medikamente und Toxine an erster Stelle, in Ländern mit schlechter Hygiene Virushepatitiden.

• Toxisch: am häufigsten eine durch Paracetamol (Acetaminophen) ausgelöste, mengenabhängige Leberschädigung; begünstigend wirken Lebervorschädigung, chronischer Alkoholkonsum und enzyminduzierende Medikamente. Weitere Auslöser sind idiosynkratische Arzneimittelreaktionen, pflanzliche Mittel und der Knollenblätterpilz (Amanita phalloides).
• Viren: vor allem Hepatitis B (oft mit Hepatitis D), daneben Hepatitis A und E (Letztere besonders in der Schwangerschaft), Herpes-simplex-, Varizella-Zoster-, Zytomegalie- und Epstein-Barr-Virus, Parvovirus B19
• Vaskulär: Budd-Chiari-Syndrom, ischämische Hepatitis, Pfortaderthrombose, sinusoidales Obstruktionssyndrom
• Metabolisch und schwangerschaftsassoziiert: Morbus Wilson, akute Schwangerschaftsfettleber, HELLP-Syndrom, Reye-Syndrom
• Sonstige: Autoimmunhepatitis, ausgedehnte Lebermetastasen, Hitzschlag, Sepsis

Je nach Region bleibt die Ursache bei 5–70 % der Fälle ungeklärt.

Klinik

Leitsymptome sind Ikterus, Gerinnungsstörung und Bewusstseinsveränderung (hepatische Enzephalopathie). Hinzu kommen Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit, Foetor hepaticus und motorische Störungen. Zeichen chronischer Lebererkrankung wie Aszites sprechen eher gegen ein akutes Geschehen.

Das Leberversagen betrifft zahlreiche Organsysteme:

• Gehirn: Enzephalopathie; Hirnödem bei schwerer Enzephalopathie häufig, mit der Gefahr einer Einklemmung; Zeichen sind Bewusstseinstrübung, Bradykardie und Blutdruckanstieg
• Kreislauf: hyperdyname Zirkulation mit niedrigem Gefäßwiderstand, ähnlich einem septischen Schock
• Niere: akute Nierenschädigung bei bis zu 70 % der Patienten
• Immunsystem: gestörte Abwehr mit häufigen bakteriellen und Pilzinfektionen bis zur Sepsis; bei bis zu 30 % fehlen typische Infektzeichen
• Stoffwechsel: Hypoglykämie, Hypokaliämie, Hypophosphatämie, Hypomagnesiämie, anfangs Alkalose, im Schock metabolische Azidose
• Lunge: nichtkardiales Lungenödem

Trotz verlängerter INR sind Blutungen selten, weil gerinnungsfördernde und gerinnungshemmende Faktoren gleichermaßen vermindert sind; eher besteht eine Thromboseneigung.

Diagnostik

• Bestätigung: INR ab 1,5 und Enzephalopathie bei akuter Leberschädigung ohne vorbestehende Lebererkrankung; Bilirubin und INR zeigen den Schweregrad an
• Basislabor: Blutbild, Elektrolyte einschließlich Kalzium, Phosphat und Magnesium, Nierenwerte (Kreatinin ist aussagekräftiger als Harnstoff), Urinstatus, Blutzucker, Blutgasanalyse
• Arterielles Ammoniak: unabhängiger Risikofaktor für schwere Enzephalopathie und Hirndruckerhöhung; Werte über 100 µmol/l sagen eine schwere Enzephalopathie voraus, bei Werten über 200 µmol/l trat in einer Kohorte bei 55 % eine Hirndruckerhöhung auf
• Ursachensuche: genaue Medikamentenanamnese einschließlich pflanzlicher Mittel und anderer Substanzen; Paracetamol-Spiegel; Anti-HAV-IgM, HBsAg, Anti-HBc-IgM, Anti-HCV, je nach Situation HDV, HEV, HSV, CMV und EBV; Autoantikörper und Immunglobuline; Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter; Coeruloplasmin bei Verdacht auf Morbus Wilson
• Bildgebung: Doppler-Sonographie zum Ausschluss von Budd-Chiari-Syndrom, Pfortaderthrombose und Metastasen; Schädel-CT bei zunehmender Bewusstseinsstörung (Hirnödem, Blutung)
• Infektsuche: Blut-, Urin- und Aszites-Kulturen, Röntgen-Thorax

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Acute Liver Failure
2. Bernal W et al. 2007: Arterial ammonia and clinical risk factors for encephalopathy and intracranial hypertension in acute liver failure (Hepatology, Abstract)

Querverweise