Aszites

Definition

Aszites ist eine krankhafte Ansammlung freier Flüssigkeit in der Peritonealhöhle. Häufigste Ursache ist die portale Hypertension bei Leberzirrhose; Aszites kann aber auch kardiale, maligne, entzündliche oder renale Ursachen haben.

Einteilung

Schweregrade

Nach der Flüssigkeitsmenge wird der zirrhotische Aszites in drei Grade eingeteilt:

• Grad 1 (gering): nur sonographisch nachweisbar
• Grad 2 (mäßig): symmetrische Auftreibung des Abdomens
• Grad 3 (ausgeprägt, gespannt): deutliche Auftreibung des Abdomens

Nach dem Serum-Aszites-Albumin-Gradienten (SAAG) wird zwischen portal-hypertensivem Aszites (SAAG ab 1,1 g/dl) und nicht portal-hypertensivem Aszites (SAAG unter 1,1 g/dl) unterschieden.

Vorkommen & Epidemiologie

Etwa 80 % aller Aszitesfälle beruhen auf einer portalen Hypertension, meist infolge einer Leberzirrhose. Das Auftreten von Aszites gilt bei Zirrhose als Zeichen der Dekompensation.

Ätiopathogenese

• Hepatisch: portale Hypertension bei Zirrhose, chronische Hepatitis, schwere alkoholische Hepatitis, Lebervenenverschluss (Budd-Chiari-Syndrom), sinusoidales Obstruktionssyndrom
• Systemische Flüssigkeitsretention: Herzinsuffizienz, Pericarditis constrictiva, nephrotisches Syndrom, ausgeprägte Hypalbuminämie
• Peritoneal: Peritonealkarzinose, tuberkulöse oder andere infektiöse Peritonitis
• Seltener: Pankreatitis, Myxödem, systemischer Lupus erythematodes, Verletzung oder Verlegung von Lymphbahnen

Eine Pfortaderthrombose allein führt meist nicht zu Aszites, solange die Leberfunktion erhalten ist.

Beim zirrhotischen Aszites wirken mehrere Mechanismen zusammen: Stickstoffmonoxid-vermittelte Vasodilatation im Splanchnikusgebiet, erhöhter Pfortaderdruck bei niedrigem onkotischem Druck (veränderte Starling-Kräfte) und eine ausgeprägte renale Natriumretention durch Aktivierung von Renin-Angiotensin-Aldosteron-System und Sympathikus. Die Natriumkonzentration im Urin liegt typischerweise unter 5 mmol/l.

Klinik

Kleine Mengen verursachen keine Beschwerden; unter etwa 1.500 ml ist Aszites körperlich oft nicht sicher nachweisbar. Größere Mengen führen zu Zunahme von Bauchumfang und Gewicht, Spannungs- und Druckgefühl sowie bei Zwerchfellhochstand zu Atemnot. Bei portaler Hypertension sind die Volumina meist größer als bei systemischen Ursachen.

Befunde sind Flankendämpfung mit lageabhängig wechselnder Dämpfung und ein Undulationsphänomen; bei massivem Aszites ist die Bauchdecke gespannt und der Nabel verstrichen. Begleitend können Beinödeme auftreten.

Echte Bauchschmerzen sind ungewöhnlich und weisen, besonders mit Fieber, auf eine spontan bakterielle Peritonitis oder eine andere akute Ursache hin. Aszites kann über Zwerchfelllücken in den Pleuraraum übertreten (hepatischer Hydrothorax), in der Mehrzahl der Fälle rechtsseitig.

Diagnostik

Untersuchung und Punktion

Sonographie und CT erfassen schon 100–200 ml freie Flüssigkeit und damit deutlich kleinere Mengen als die körperliche Untersuchung. Zur Basisdiagnostik gehören Leberwerte, Nierenfunktion sowie Serum- und Urinelektrolyte.

Eine diagnostische Aszitespunktion erfolgt bei neu aufgetretenem Aszites, unklarer Ursache und Verdacht auf Infektion. Bestimmt werden Aussehen, Zellzahl mit Differenzierung, Gesamteiweiß und Albumin (für den SAAG); zusätzlich wird Punktat in Blutkulturflaschen gefüllt. Je nach Fragestellung kommen Zytologie, Amylase, Cholesterin oder CEA hinzu.

Befundinterpretation des Punktats

• SAAG ab 1,1 g/dl: portale Hypertension (Zirrhose, kardiale Stauung, Budd-Chiari-Syndrom)
• SAAG unter 1,1 g/dl: u. a. Peritonealkarzinose, Pankreatitis, Tuberkulose, Myxödem
• Kardialer Aszites: hoher SAAG bei Gesamteiweiß meist über 2,5 g/dl; zirrhotischer Aszites meist unter 2,5 g/dl
• Neutrophile Granulozyten über 250/µl: spontan bakterielle Peritonitis
• Gesamteiweiß unter 1,5 g/dl: geringe Opsonierungsfähigkeit und erhöhtes Infektionsrisiko
• Hämorrhagischer Aszites: Hinweis auf Malignom, Trauma, Pankreatitis oder selten Tuberkulose
• Chylöser (milchiger) Aszites: meist Lymphom oder Verlegung der Lymphbahnen

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Ascites
2. AWMF-Leitlinienregister 021-017: Komplikationen der Leberzirrhose (S2k-Leitlinie DGVS, Fassung 2019)
3. Ascites in cirrhosis: review for internal medicine physicians (J Transl Int Med 2020)

Querverweise