Steatotische Lebererkrankung (Fettleber, MASLD)

Definition

Die steatotische Lebererkrankung (engl. steatotic liver disease, SLD) ist der Oberbegriff für eine übermäßige Fetteinlagerung in die Leberzellen. Zu ihren häufigsten Formen gehört die MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease): eine Leberverfettung bei mindestens einem kardiometabolischen Risikofaktor und keinem oder nur geringem Alkoholkonsum. Sie ersetzt seit 2023 den Begriff NAFLD (nichtalkoholische Fettlebererkrankung).

Die MASH (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, früher NASH) ist die histologisch definierte entzündliche Unterform mit Leberzellschädigung. Bei gleichzeitig erhöhtem Alkoholkonsum (140–350 g pro Woche bei Frauen, 210–420 g pro Woche bei Männern) spricht man von MetALD. Die neue Nomenklatur betont den Zusammenhang mit dem metabolischen Syndrom.

Vorkommen & Epidemiologie

MASLD, alkoholbedingte Lebererkrankung und MetALD sind die häufigsten Ursachen der steatotischen Lebererkrankung. Die MASLD wird meist im Alter von etwa 50 bis 60 Jahren, mit der Zunahme der Adipositas aber zunehmend auch bei jüngeren Menschen und Jugendlichen diagnostiziert.

Ätiopathogenese

Schlüssel der Pathogenese ist die Insulinresistenz. Sie steigert den Zustrom freier Fettsäuren zur Leber und die Neubildung von Fett in der Leber. Hinzu kommen eine verminderte Ausschleusung von Triglyzeriden als VLDL, eine gesteigerte Triglyzeridsynthese und genetische Faktoren des Fettstoffwechsels. Eine anhaltende Entzündung aktiviert die Sternzellen und führt zur Fibrose; eine fortgeschrittene MASH kann in eine Zirrhose mit portaler Hypertension und hepatozellulärem Karzinom übergehen. Eine MASH kann sich auch wieder zur einfachen Steatose zurückbilden.

Risikofaktoren sind Übergewicht, besonders viszerale Adipositas, Typ-2-Diabetes oder gestörte Glukosetoleranz, Dyslipidämie, arterielle Hypertonie und das metabolische Syndrom.

Klinik

Die meisten Betroffenen haben keine Beschwerden, besonders bei einfacher Steatose. Manche klagen über Müdigkeit, Krankheitsgefühl oder Druck im rechten Oberbauch. Bei MASH ist die Leber in etwa 75 % vergrößert. Eine Splenomegalie ist oft das erste Zeichen einer portalen Hypertension bei fortgeschrittener Fibrose. Auch eine Zirrhose infolge MASH kann symptomlos sein und ohne die üblichen Leberhautzeichen verlaufen; ein hepatozelluläres Karzinom kann auch ohne Zirrhose entstehen; etwa die Hälfte der Karzinome ohne Zirrhose geht auf eine MASH zurück.

Histologie

Kennzeichnend sind großtropfige (makrovesikuläre) Fetteinlagerungen in mehr als 5 % der Hepatozyten. Bei MASH kommen ballonierte, geschädigte Hepatozyten und eine lobuläre Entzündung mit überwiegend Lymphozyten hinzu. Die Fibrose zeigt typischerweise ein perizelluläres, maschendrahtartiges Muster („chicken wire").

Diagnostik

Diagnosekriterien

Die Diagnose MASLD erfordert den Nachweis einer Steatose (Bildgebung, Biomarker oder Biopsie) und mindestens einen der folgenden kardiometabolischen Risikofaktoren:

• BMI ab 25 kg/m² (bei asiatischer Herkunft ab 23) oder Taillenumfang ab 94 cm (Männer) bzw. 80 cm (Frauen, europäische Grenzwerte)
• Nüchternglukose ab 100 mg/dl (5,6 mmol/l), HbA1c ab 5,7 % oder Typ-2-Diabetes
• Blutdruck ab 130/85 mmHg
• Triglyzeride ab 1,7 mmol/l (150 mg/dl)
• HDL-Cholesterin höchstens 1,0 mmol/l (Männer) bzw. 1,3 mmol/l (Frauen)

Zusätzlich darf der Alkoholkonsum nur gering sein (unter etwa 20 g pro Tag bei Frauen und 30 g pro Tag bei Männern); andere Ursachen wie Hepatitis B und C werden serologisch ausgeschlossen.

Labor, Bildgebung, Biopsie

• Labor: häufig normale Leberwerte; bei Erhöhung vor allem der Transaminasen, wobei der AST/ALT-Quotient anders als bei alkoholischer Lebererkrankung meist unter 1 liegt; AP und γ-GT gelegentlich erhöht. Ein erhöhtes Ferritin und ein Typ-2-Diabetes machen eine MASH wahrscheinlicher.
• Fibrosescores wie FIB-4 oder der MASLD-Fibrose-Score erkennen Patienten mit Risiko einer fortgeschrittenen Fibrose.
• Bildgebung: Sonographie, CT und besonders MRT zeigen die Steatose.
• Elastographie: transiente Elastographie, Scherwellen- oder MR-Elastographie schätzen Steatose und Fibrose ab; bei starker Adipositas ist die Ultraschall-Elastographie eingeschränkt, die MR-Elastographie nicht.
• Leberbiopsie: Goldstandard und einzige Methode zur sicheren Unterscheidung von MASLD und MASH; eingesetzt bei unklarer Diagnose oder unklarem Stadium.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Metabolic Dysfunction–Associated Liver Disease (MASLD)
2. Rinella ME et al. 2023: A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature (Hepatology)
3. MSD Manual Professional: Hepatocellular Carcinoma
4. EASL-EASD-EASO-Leitlinie 2024 zur MASLD (Obes Facts 2024)

Querverweise