Leberzirrhose

Definition

Die Leberzirrhose ist das gemeinsame Endstadium vieler chronischer Lebererkrankungen. Regeneratknoten werden von Bindegewebssepten umgeben, Läppchenarchitektur und Gefäßversorgung der Leber gehen verloren.

Man unterscheidet die kompensierte Zirrhose, die über Jahre symptomarm bleiben kann, von der dekompensierten Zirrhose mit Aszites, Varizenblutung oder hepatischer Enzephalopathie.

Einteilung

Der Child-Pugh-Score vergibt für fünf Kriterien jeweils 1 bis 3 Punkte:

• Bilirubin: unter 2 / 2–3 / über 3 mg/dl
• Albumin: über 3,5 / 2,8–3,5 / unter 2,8 g/dl
• INR: unter 1,7 / 1,7–2,3 / über 2,3
• Aszites: keiner / gering / mindestens mäßig
• Hepatische Enzephalopathie: keine / Grad 1–2 / Grad 3–4

Die Summe ergibt Child A (5–6 Punkte), Child B (7–9) und Child C (10–15). Der MELD-Score beruht nur auf objektiven Werten: MELD-Na nutzt INR, Bilirubin, Kreatinin und Natrium; die aktuelle Version MELD 3.0 ergänzt weibliches Geschlecht und Albumin.

Vorkommen & Epidemiologie

In Industrieländern wie den USA gehen die meisten Fälle auf Alkohol, chronische Hepatitis C und die metabolisch assoziierte Steatohepatitis (MASH) zurück, in Teilen Asiens und Afrikas auf die endemische Hepatitis B.

Ätiopathogenese

• Toxisch und metabolisch: langjähriger übermäßiger Alkoholkonsum, MASH (früher NASH)
• Viral: chronische Hepatitis B (mit oder ohne Hepatitis D) und C
• Autoimmun und biliär: Autoimmunhepatitis, PBC, PSC, langdauernde Gallenwegsobstruktion
• Erblich: Hämochromatose, Morbus Wilson, Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
• Vaskulär: Budd-Chiari-Syndrom, chronische Stauungsleber
• Kryptogen: keine Ursache nachweisbar

Anhaltende Leberzellschädigung aktiviert die perisinusoidalen Sternzellen (Ito-Zellen), die vermehrt extrazelluläre Matrix bilden. Septen und Regeneratknoten erhöhen den intrahepatischen Strömungswiderstand, eine Vasodilatation im Splanchnikusgebiet steigert den Zufluss. Die entstehende portale Hypertension erklärt zusammen mit dem Verlust an Leberfunktion die meisten Komplikationen.

Klinik

Symptome und Leberhautzeichen

Anfangs bestehen oft nur Müdigkeit, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Die Leber ist häufig derb mit stumpfem Rand tastbar, im Spätstadium auch verkleinert. Hinweise auf eine chronische Lebererkrankung sind Spider naevi, Palmarerythem, Weißnägel, Trommelschlegelfinger, Dupuytren-Kontraktur, Gynäkomastie, Verlust der Achselbehaarung, Hodenatrophie und Muskelschwund, bei Cholestase Ikterus und Juckreiz.

Komplikationen

• Portale Hypertension: Ösophagus- und Fundusvarizen, portal-hypertensive Gastropathie, Splenomegalie mit Thrombozytopenie, Bauchwandkollateralen bis zum Caput medusae
• Aszites, spontan bakterielle Peritonitis und hepatorenales Syndrom
• Hepatische Enzephalopathie von Konzentrationsstörungen bis zum Koma
• Lunge: hepatopulmonales Syndrom und portopulmonale Hypertonie
• Gerinnung: verminderte Gerinnungsfaktoren, trotz erhöhter INR zugleich Thromboseneigung (z. B. Pfortaderthrombose)
• Hepatozelluläres Karzinom: jährliche Inzidenz je nach Ursache etwa 1 % (MASH) bis 3–5 % (chronische Hepatitis C)
• Akut-auf-chronisches Leberversagen (ACLF): akute Verschlechterung mit Versagen weiterer Organe, am häufigsten der Niere

Histologie

Regeneratknoten und Bindegewebssepten verbinden Portalfelder und Zentralvenen. Die mikronoduläre Zirrhose zeigt gleichförmige Knoten unter 3 mm, die makronoduläre Zirrhose unterschiedlich große Knoten von 3 mm bis 5 cm; Mischformen sind häufig. Fibrosestadien werden u. a. nach METAVIR von F0 bis F4 (Zirrhose) angegeben.

Diagnostik

Labor

• Transaminasen oft nur mäßig erhöht oder normal; AP und γ-GT steigen bei Cholestase
• Albumin erniedrigt und INR erhöht als Zeichen eingeschränkter Syntheseleistung; Bilirubin steigt im Verlauf
• Thrombozytopenie, Leukopenie und Anämie
• Hinweise auf Alkohol: AST/ALT-Quotient über 2, erhöhte γ-GT, Makrozytose; Phosphatidylethanol (PEth) spiegelt den Konsum der letzten 2–4 Wochen
• Ursachensuche: Hepatitisserologie, ANA, Anti-SMA, IgG, AMA, Transferrinsättigung, Coeruloplasmin, Alpha-1-Antitrypsin
• Fibrosescores wie FIB-4 oder APRI aus Routinewerten

Bildgebung

• Sonographie: knotige Oberfläche, inhomogenes Parenchym, Aszites, Splenomegalie, Kollateralen; Doppler zu Durchgängigkeit und Fluss der Pfortader
• CT und MRT: knotige Leber, Varizen, Pfortaderthrombose, HCC-verdächtige Herde mit arterieller Anreicherung und Auswaschen
• Elastographie: transiente, Scherwellen- oder MR-Elastographie zur nichtinvasiven Messung der Lebersteifigkeit

Portale Hypertension, Endoskopie, Biopsie

Der normale Pfortaderdruck liegt bei 5–10 mmHg. Ein lebervenöser Druckgradient (HVPG, transjugulär gemessen) ab 10 mmHg definiert die klinisch signifikante portale Hypertension. Nichtinvasiv spricht eine Lebersteifigkeit ab 25 kPa dafür, ebenso 20–25 kPa bei Thrombozyten unter 150.000/µl oder 15–20 kPa bei Thrombozyten unter 110.000/µl. Die Ösophagogastroduodenoskopie zeigt Varizen und portal-hypertensive Gastropathie.

Die Leberbiopsie gilt als Goldstandard, wird aber vor allem bei unklaren nichtinvasiven Befunden oder zur Sicherung bestimmter Ursachen eingesetzt; bei Aszites oder Gerinnungsstörung erfolgt sie transjugulär.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Cirrhosis
2. MSD Manual Professional: Hepatic Fibrosis
3. MSD Manual Professional: Portal Hypertension
4. AWMF-Leitlinienregister 021-017: Komplikationen der Leberzirrhose (S2k-Leitlinie DGVS, Fassung 2019)
5. Kim WR et al. 2021: MELD 3.0 – The Model for End-Stage Liver Disease Updated for the Modern Era (Gastroenterology)
6. MSD Manual Professional: Ascites

Querverweise