Perikarderguss und Herzbeuteltamponade

Definition

Ein Perikarderguss ist eine Flüssigkeitsansammlung im Herzbeutel. Die Herzbeuteltamponade liegt vor, wenn ein mittelgroßer oder großer Erguss die Füllung des Herzens behindert; es folgen ein niedriges Herzzeitvolumen und mitunter Schock und Tod. Die Tamponade ist in erster Linie eine klinische Diagnose.

Einteilung

• Nach Zusammensetzung: serös (eventuell mit Fibrinfäden), serosanguinös, Blut (Hämoperikard), Eiter, Chylus.
• Nach Verteilung: frei oder gekammert; gekammerte Ergüsse und umschriebene Hämatome können eine lokalisierte Tamponade nur einzelner Herzhöhlen verursachen.
• Kleiner Erguss: echokardiographisch unter 1 cm bzw. etwa 100 ml.

Ätiopathogenese

• Wie bei der Perikarditis: Infektionen, Autoimmunerkrankungen, Urämie, Postinfarkt- und Postperikardiotomie-Syndrom, Tumoren, Hypothyreose (auch Cholesterinperikarditis), radiogen.
• Großer chronischer Erguss: am häufigsten durch Metastasen, v. a. von Lungen- und Mammakarzinom, Sarkomen, Melanom, Leukämie oder Lymphom.
• Hämoperikard: Thoraxtrauma, iatrogene Verletzung (Herzkatheter, Schrittmacheranlage, zentraler Venenkatheter), Ruptur eines thorakalen Aortenaneurysmas, Herzwandruptur nach Myokardinfarkt (meist 1–10 Tage nach dem Infarkt).
• Pathophysiologie: Das Perikard kann sich nur langsam dehnen. Sammelt sich Flüssigkeit (meist Blut) rasch an, können schon etwa 150 ml eine Tamponade auslösen; bei langsamer Zunahme werden bis zu 1500 ml ohne Tamponade toleriert.

Klinik

• Perikarderguss: oft schmerzlos und beschwerdefrei, auch bei großer Menge, wenn er sich über Monate entwickelt; leise Herztöne, vergrößerte Herzdämpfung; bei großen Ergüssen abgeschwächtes Atemgeräusch und Rasselgeräusche links basal (unterhalb der linken Skapula). Puls, Halsvenen und Blutdruck bleiben normal, solange keine Tamponade besteht.
• Tamponade: Bild ähnlich dem kardiogenen Schock mit niedrigem Herzzeitvolumen, Hypotonie, Tachykardie und Dyspnoe, aber deutlich gestauten Halsvenen; leise Herztöne, außer bei kleinem Erguss.
• Pulsus paradoxus: bei schwerer Tamponade fast immer inspiratorischer Abfall des systolischen Blutdrucks um mehr als 10 mmHg; in fortgeschrittenen Fällen verschwindet der Puls bei Inspiration.
• Das Kussmaul-Zeichen fehlt bei der Tamponade.

Diagnostik

• Echokardiographie: bestätigt den Erguss und schätzt seine Größe; Hinweise auf eine Tamponade sind übermäßige atemabhängige Schwankungen der transvalvulären und venösen Flüsse, Eindellung oder Kollaps der rechten Herzhöhlen sowie eine gestaute untere Hohlvene (Durchmesserabnahme unter 50 % bei tiefer Inspiration).
• EKG: häufig verminderte QRS-Amplitude bei meist erhaltenem Sinusrhythmus; bei großen chronischen Ergüssen elektrischer Alternans durch das „schwingende Herz“. Niedervoltage und Alternans sind für die Tamponade weder sensitiv noch spezifisch.
• Röntgen-Thorax: vergrößerte Herzsilhouette.
• CT und Kardio-MRT: Erguss oft als Zufallsbefund in der CT (Größe wird eher überschätzt); Nachweis von Metastasen.
• Rechtsherzkatheter bei unklarer Tamponade: diastolische Drücke in allen Herzhöhlen und der Pulmonalarterie erhöht (etwa 10–30 mmHg) und angeglichen; in der Vorhofdruckkurve erhaltener x-, aber fehlender y-Abfall; kein frühdiastolischer Dip.
• Ergussanalyse: Zytologie und Kultur einschließlich säurefester Stäbchen; andere Laborwerte des Ergusses sind meist unspezifisch.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Pericarditis
2. MSD Manual Professional: Cardiac Tamponade
3. StatPearls: Pericardial Effusion
4. StatPearls: Cardiac Tamponade

Querverweise