Mitralklappeninsuffizienz

Definition

Die Mitralklappeninsuffizienz (MI) ist ein unvollständiger Schluss der Mitralklappe mit systolischem Rückstrom von Blut aus dem linken Ventrikel in den linken Vorhof. Bei der primären (organischen) MI ist der Klappenapparat selbst erkrankt; bei der sekundären (funktionellen) MI wird eine an sich normale Klappe durch Erkrankung von Ventrikel oder Vorhof undicht.

Einteilung

• Nach Verlauf: akut oder chronisch.
• Nach Mechanismus: primär (z. B. Prolaps, rheumatisch) oder sekundär; sekundär ventrikulär (ischämisch oder nicht ischämisch) oder atrial-funktionell bei Vorhofflimmern mit vergrößertem Vorhof.
• Hochgradige MI (Echokardiographie): Vena contracta über 7 mm, effektive Regurgitationsfläche über 0,40 cm², Regurgitationsvolumen über 60 ml, Regurgitationsfraktion über 50 %.
• Mittelgradige MI: Vena contracta 3–7 mm, effektive Regurgitationsfläche 0,20–0,40 cm², Regurgitationsvolumen 30–60 ml, Regurgitationsfraktion 30–50 %.

Ätiopathogenese

• Akute MI: ischämische Papillarmuskeldysfunktion oder -ruptur, infektiöse Endokarditis mit Sehnenfadenabriss, akutes rheumatisches Fieber, myxomatöser Sehnenfadenabriss, akute Ventrikeldilatation bei Myokarditis oder Ischämie, Versagen einer Mitralklappenprothese.
• Primäre chronische MI: am häufigsten Mitralklappenprolaps oder rheumatische Herzkrankheit; seltener Bindegewebserkrankungen, angeborene Spaltbildung des Segels und radiogene Herzerkrankung.
• Sekundäre chronische MI: Ventrikeldilatation verlagert die Papillarmuskeln nach außen, die Segel werden festgezogen und schließen nicht mehr (nach Myokardinfarkt oder bei Kardiomyopathie); atrial-funktionell durch Anulusdilatation bei chronischem Vorhofflimmern.
• Pathophysiologie: Bei chronischer MI vergrößert sich der linke Vorhof; der Ventrikel dilatiert mit exzentrischer Hypertrophie und kompensiert zunächst, bis er dekompensiert. Folgen sind Vorhofflimmern mit Thromboembolien und ein erhöhtes Endokarditisrisiko. Eine akute MI kann ein Lungenödem und einen kardiogenen Schock verursachen.

Klinik

• Akute MI: Symptome der akuten Herzinsuffizienz (Dyspnoe, Müdigkeit, Schwäche, Ödeme) bis zum kardiogenen Schock; spezifische Zeichen der MI können fehlen.
• Chronische MI: anfangs beschwerdefrei; später Dyspnoe, Müdigkeit, Orthopnoe und Palpitationen (oft durch Vorhofflimmern); selten Erstmanifestation als Endokarditis.
• Inspektion und Palpation: kräftiger Herzspitzenstoß; bei Ventrikeldilatation anhaltend, verbreitert und nach links unten verlagert; bei hochgradiger MI diffuse präkordiale Hebung; eventuell tastbares Schwirren.
• Auskultation: holosystolisches Geräusch, am besten an der Herzspitze in Linksseitenlage, Fortleitung zur linken Axilla; leiser (gelegentlich lauter) erster Herzton; dritter Herzton bei dilatiertem Ventrikel und hochgradiger MI. Das Geräusch wird bei Faustschluss und in der Hocke lauter, im Stehen und beim Valsalva-Manöver leiser.

Diagnostik

• Echokardiographie: Doppler zum Nachweis des Rückflusses und einer pulmonalen Hypertonie; zwei- oder dreidimensional Morphologie und Beweglichkeit der Segel, Ursache und Schweregrad, Anulusverkalkung sowie Größe und Funktion von Ventrikel und Vorhof. Typisch: exzentrischer Jet bei primärer MI, zentraler Jet bei sekundärer MI mit globaler Funktionsminderung oder bei atrial-funktioneller MI.
• Akute hochgradige MI: im Farbdoppler mitunter nicht eindeutig; verdächtig ist eine akute Herzinsuffizienz mit hyperdynamer linksventrikulärer Funktion.
• EKG: Vergrößerung des linken Vorhofs, Linksherzhypertrophie mit oder ohne Ischämiezeichen; bei akuter MI meist Sinusrhythmus.
• Röntgen-Thorax: bei akuter MI Lungenödem; bei chronischer MI Vergrößerung von Vorhof und Ventrikel, Lungenstauung.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Mitral Regurgitation
2. StatPearls: Mitral Regurgitation

Querverweise