Malaria

Definition

Die Malaria ist eine fieberhafte Infektionskrankheit durch einzellige Parasiten der Gattung Plasmodium, die durch den Stich weiblicher Anopheles-Mücken übertragen werden. Sie ist eine der bedeutendsten Infektionskrankheiten weltweit. Die durch P. falciparum verursachte Malaria tropica ist die gefährlichste Form und kann rasch lebensbedrohlich verlaufen.

Einteilung

• Malaria tropica: P. falciparum; unregelmäßiges Fieber ohne festen Rhythmus.
• Malaria tertiana: P. vivax und P. ovale; Fieberanfälle alle 48 Stunden.
• Malaria quartana: P. malariae; Fieber im 72-Stunden-Rhythmus.
• Knowlesi-Malaria: P. knowlesi (Südostasien, Reservoir in Affen); tägliche Fieberschübe, oft hohe Parasitämie.
• Unkomplizierte und schwere (komplizierte) Malaria. Kriterien der schweren Malaria (eines genügt) – klinisch: akutes Atemnotsyndrom oder Lungenödem, Blutungen, Bewusstseinsstörung oder Koma, Ikterus, wiederholte Krampfanfälle, Schock; laborchemisch: schwere Anämie (Hämoglobin unter 7 g/dl), disseminierte intravasale Gerinnung, Hämoglobinurie, metabolische Azidose, Parasitämie über 5 %, Nierenversagen.

Vorkommen & Epidemiologie

• 2024 gab es nach WHO-Schätzung weltweit etwa 282 Millionen Malariafälle in 80 Ländern; etwa 95 % entfielen auf die afrikanische WHO-Region.
• P. falciparum ist die häufigste Art in Afrika, P. vivax dominiert in den meisten Ländern außerhalb Afrikas südlich der Sahara.
• Deutschland: importierte Erkrankungen, zuletzt etwa 500–600 gemeldete Fälle pro Jahr (2014 über 1.000); etwa 80 % durch P. falciparum; meist erworben in Afrika, besonders Westafrika und Kenia, außerhalb Afrikas v. a. Indien und Pakistan.
• Sonderformen außerhalb von Endemiegebieten: Flughafen- und Gepäckmalaria durch eingeschleppte Mücken; vereinzelt autochthone Malaria tertiana in Südeuropa.
• Am stärksten gefährdet sind Nichtimmune, besonders Kleinkinder und ältere Menschen; wiederholte Infektionen im Endemiegebiet führen zu einer zeitlich begrenzten Semiimmunität.

Ätiopathogenese

• Erreger: humanpathogen sind P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae und P. knowlesi. Einziger relevanter Wirt ist der Mensch (bei P. knowlesi zusätzlich Affen).
• Übertragung: durch den Stich weiblicher Anopheles-Mücken; selten durch Blutprodukte, gemeinsam genutztes Spritzbesteck, Nadelstichverletzungen oder diaplazentar.
• Entwicklungszyklus: Sporozoiten befallen Leberzellen und reifen dort zu Gewebeschizonten (5–7 Tage bei P. falciparum, 6–18 Tage bei den übrigen Arten). Freigesetzte Merozoiten befallen Erythrozyten, vermehren sich über Ring- und Schizontenstadien und werden beim Zerfall der Erythrozyten erneut frei; dieser Zyklus bestimmt das klinische Bild. Ein Teil wird zu Gametozyten, die die Mücke aufnimmt.
• Hypnozoiten: Ruheformen in der Leber bei P. vivax und P. ovale, die Rückfälle bis zu 2 bzw. 5 Jahre nach Infektion auslösen können. P. malariae bildet keine Hypnozoiten, kann aber bei sehr niedriger Parasitämie bis zu 40 Jahre persistieren.
• Pathophysiologie der Malaria tropica: Infizierte Erythrozyten haften am Gefäßendothel und verlegen die Mikrozirkulation; es entsteht Gewebehypoxie, besonders in Gehirn, Nieren, Lunge und Darm.
• Inkubationszeit: P. falciparum 7–15 Tage, P. vivax und P. ovale 12–18 Tage, P. malariae 18–40 Tage; längere Zeiten sind bei allen Formen möglich.

Klinik

• Beginn: uncharakteristisch mit Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen und allgemeinem Krankheitsgefühl; häufig als grippaler Infekt oder Magen-Darm-Infekt verkannt.
• Malaria tropica: Abgeschlagenheit, unregelmäßiges Fieber, häufig Durchfälle; der Fiebertyp ist kein diagnostisches Kriterium. Thrombozytopenie bei etwa 60 %, Splenomegalie bei etwa 26 %, Hepatomegalie bei etwa 14 %.
• Malaria tertiana: plötzlicher Beginn; nach wenigen Tagen oft rhythmische Fieberanfälle alle 48 Stunden mit Schüttelfrost am späten Nachmittag, raschem Fieberanstieg auf etwa 40 °C und nach 3–4 Stunden abruptem Abfall unter starkem Schwitzen.
• Malaria quartana: Fieber alle 72 Stunden; chronische niedrige Parasitämie kann eine Immunkomplex-Nephritis oder ein nephrotisches Syndrom verursachen.
• Komplikationen der Malaria tropica: zerebrale Malaria (Krampfanfälle, Bewusstseinstrübung bis Koma), akutes Nierenversagen, Lungenödem bzw. ARDS, Kreislaufschock, hämolytische Anämie, disseminierte intravasale Gerinnung, Hypoglykämie und Laktatazidose.
• Zeitlicher Zusammenhang: 90 % der importierten Erkrankungen treten im ersten Monat nach Rückkehr auf; Fieber weniger als 7 Tage nach Ankunft im Malariagebiet ist wahrscheinlich keine Malaria. Spätmanifestationen nach langer Latenz werden leicht verkannt.

Histologie

Blutausstrich

Im Giemsa-gefärbten dünnen Blutausstrich lassen sich die Plasmodien in den Erythrozyten nach Art und Entwicklungsstadium unterscheiden (z. B. Ringformen, Schizonten, Gametozyten), und der Anteil befallener Erythrozyten (Parasitämie) kann bestimmt werden. Im Dicken Tropfen sind die Parasiten etwa 6- bis 10-fach angereichert, eine Artbestimmung ist dort aber nicht möglich.

Diagnostik

• Reiseanamnese: Bei jedem unklaren Fieber nach Tropenaufenthalt kommt Malaria in Betracht.
• Mikroskopie (Goldstandard): Dicker Tropfen und dünner Blutausstrich nach Giemsa; Speziesbestimmung im Ausstrich; Angabe der Parasitämie als Parasiten/µl oder als Prozentsatz befallener Erythrozyten zur Einschätzung des Schweregrads. Ein negativer Befund schließt Malaria nicht sicher aus; bei fortbestehendem Verdacht wird die Untersuchung täglich wiederholt.
• Antigen-Schnelltests: Nachweis parasitenspezifischer Antigene (z. B. HRP-2 von P. falciparum); unzureichende Speziesdifferenzierung, falsch negative Ergebnisse bei niedriger Parasitendichte (unter etwa 200/µl) und bei sehr hoher Parasitämie (über 10 %, Prozoneneffekt).
• PCR: für spezielle Fragestellungen; für die Akutdiagnostik wegen Dauer und Aufwand weniger geeignet.
• Serologie: für die Akutdiagnostik ungeeignet, da anfangs negativ; positive Befunde zeigen einen früheren Kontakt an.
• Labor: Thrombozytopenie, Anämie und Hämolysezeichen (LDH, Bilirubin, Haptoglobin), Kreatinin, Blutzucker, Laktat, Gerinnung zur Erfassung von Organkomplikationen.
• Der Nachweis von Plasmodien beweist bei semiimmunen Menschen aus Endemiegebieten nicht zwingend eine Erkrankung, da klinisch gesunde Träger vorkommen.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. RKI-Ratgeber: Malaria
2. MSD Manual Professional: Malaria
3. WHO Fact Sheet: Malaria

Querverweise