Bakterielle Meningitis

Definition

Die akute bakterielle Meningitis ist eine rasch fortschreitende bakterielle Infektion der Hirnhäute und des Subarachnoidalraums. Leitsymptome sind Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteifigkeit. Die Diagnose stützt sich auf die Untersuchung des Liquor cerebrospinalis. Die Erkrankung ist ein medizinischer Notfall.

Einteilung

• Ambulant erworbene Meningitis: meist hämatogen, Erreger je nach Alter und Abwehrlage.
• Fortgeleitete Meningitis: aus Nasennebenhöhlen, Mittelohr oder Mastoid, teils mit Liquorfistel.
• Posttraumatische und postoperative Meningitis: nach penetrierenden Schädelverletzungen oder nach Eingriffen an Gehirn und Wirbelsäule (z. B. infizierter Ventrikelshunt).
• Meningitis bei Immunschwäche mit abweichendem Erregerspektrum.

Vorkommen & Epidemiologie

• Haemophilus influenzae Typ b, früher der häufigste Meningitiserreger, ist in Westeuropa heute selten.
• Invasive Meningokokken-Erkrankungen in Deutschland: derzeit unter 0,4 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner und Jahr, überwiegend Serogruppen B und Y; Häufigkeitsgipfel im 1. und 2. Lebensjahr und ein kleinerer bei 15- bis 19-Jährigen. Etwa 10 % der Bevölkerung tragen Meningokokken symptomlos im Nasen-Rachen-Raum.

Ätiopathogenese

Erreger

• Neugeborene und junge Säuglinge: Streptokokken der Gruppe B (S. agalactiae), E. coli und andere gramnegative Bakterien, Listeria monocytogenes.
• Ältere Säuglinge, Kinder und junge Erwachsene: Neisseria meningitidis und Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae Typ b vor allem in Regionen, in denen er noch verbreitet ist.
• Mittleres und höheres Erwachsenenalter: am häufigsten S. pneumoniae, seltener N. meningitidis; mit zunehmendem Alter auch Listerien und gramnegative Bakterien.
• Staphylococcus aureus: in jedem Alter möglich; häufigster Erreger nach penetrierender Schädelverletzung.
• Nach Eingriffen an Gehirn oder Wirbelsäule: u. a. gramnegative Bakterien (Klebsiella, Acinetobacter, E. coli, Pseudomonas) und Staphylokokken.
• Immunschwäche: gestörte zelluläre Immunität (fortgeschrittene HIV-Infektion, Hodgkin-Lymphom, immunsuppressive Medikamente) begünstigt Listerien und Mykobakterien; gestörte humorale Immunität oder Splenektomie S. pneumoniae und N. meningitidis; Neutropenie Pseudomonas aeruginosa und gramnegative Darmbakterien.
• Meningokokken: gramnegative Diplokokken, Übertragung durch engen Kontakt mit oropharyngealem Sekret; Inkubationszeit meist 3–4 Tage (2–10 Tage).

Pathogenese

Die meisten Erreger besiedeln Nase und Rachen und werden durch Tröpfchen oder Rachensekret übertragen. Sie erreichen die Hirnhäute meist hämatogen, seltener fortgeleitet aus benachbarten Strukturen oder über angeborene oder erworbene Defekte von Schädel und Wirbelsäule. Da Liquor normalerweise kaum Leukozyten, Immunglobuline und Komplement enthält, vermehren sich die Bakterien zunächst ungehindert. Bakterielle Bestandteile lösen dann eine Entzündungsreaktion aus; das Liquorprotein steigt, die Liquorglukose fällt durch Verbrauch und verminderten Transport. Häufig ist das Hirnparenchym mitbetroffen (kortikale Enzephalitis, Ventrikulitis).

Klinik

Symptome

• Beginn: meist 3–5 Tage zunehmende unspezifische Beschwerden (Unwohlsein, Fieber, Reizbarkeit, Erbrechen); die Erkrankung kann aber auch fulminant innerhalb von Stunden verlaufen.
• Typische Zeichen: Fieber, Tachykardie, Kopfschmerzen, Lichtscheu, Bewusstseinsveränderung (Lethargie bis Koma), Nackensteifigkeit, Rückenschmerzen; positive Kernig- und Brudzinski-Zeichen.
• Krampfanfälle früh bei bis zu 40 % der Kinder; bis zu 14 % der Erwachsenen sind bei Aufnahme komatös. Bei erhöhtem Hirndruck Stauungspapille.
• Systemische Zeichen: Petechien oder Purpura (Hinweis auf Meningokokkensepsis), pulmonale Infiltrate (oft bei Pneumokokken), Herzgeräusch (Hinweis auf Endokarditis).
• Atypische Präsentation: Bei Säuglingen fehlen Fieber, Kopfschmerz und Meningismus oft; Reizbarkeit, gespannte oder vorgewölbte Fontanelle. Bei älteren, immunsupprimierten oder alkoholkranken Menschen sind Fieber und Nackensteifigkeit oft gering oder fehlen; mitunter ist neue Verwirrtheit das einzige Zeichen.

Komplikationen

• Neurologisch: arterielle oder venöse Infarkte durch Gefäßentzündung und Thrombose, Abduzensparese, Hörverlust durch Entzündung des N. vestibulocochlearis oder des Mittelohrs, Hirnödem mit erhöhtem Hirndruck bis zur Herniation, Hirnabszess, Hydrozephalus.
• Systemisch: septischer Schock, disseminierte intravasale Gerinnung, Hyponatriämie durch SIADH.
• Meningokokken: Septische Verläufe bei über zwei Dritteln der gemeldeten invasiven Erkrankungen, davon 10–15 % als Waterhouse-Friderichsen-Syndrom mit Nebenniereneinblutungen; Nekrosen bis zur Gangrän an Akren und Gliedmaßen.

Diagnostik

• Liquoruntersuchung (Lumbalpunktion) als Grundlage der Diagnose: Zellzahl und Differenzierung, Protein, Glukose mit gleichzeitig bestimmter Blutglukose, Gram-Färbung, Kultur, PCR (auch Multiplex-PCR-Panels).
• Typischer Liquorbefund: deutlich erhöhte Zellzahl mit überwiegend neutrophilen Granulozyten, erhöhtes Protein (meist 100–500 mg/dl), Glukose unter 50 % der Blutglukose (teils extrem niedrig); eine Liquorglukose von höchstens 18 mg/dl oder ein Liquor-Blut-Glukose-Quotient unter 0,23 spricht stark für eine bakterielle Meningitis. Zum Vergleich normal: 0–5 Lymphozyten/µl, Protein unter 40 mg/dl, Glukose über 50 % der Blutglukose.
• Atypische Befunde: im Frühstadium bis auf Bakterien normaler Liquor; lymphozytäres Bild bei Listerien; normale Zellzahl bei schwerer Immunsuppression.
• Gram-Färbung: schnelle, aber begrenzte Aussage; zuverlässiger Nachweis erst ab etwa 10⁵ Bakterien/ml. Der Liquor wird ungekühlt innerhalb einer Stunde untersucht, da sonst Zellen zerfallen und Glukose abgebaut wird.
• Blut: Blutkulturen, Blutbild mit Differenzierung; bei Meningokokkenverdacht PCR aus Liquor oder EDTA-Blut mit Bestimmung der Serogruppe; Erregernachweis auch aus hämorrhagischen Hautinfiltraten möglich.
• Bildgebung (CT oder MRT) bei Stauungspapille, fokalen neurologischen Defiziten, fokalen Krampfanfällen oder Verdacht auf erhöhten Hirndruck bzw. Raumforderung (z. B. Hirnabszess); außerdem Fokussuche (Nasennebenhöhlen, Mastoid).

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Acute Bacterial Meningitis
2. RKI-Ratgeber: Meningokokken, invasive Erkrankungen (Neisseria meningitidis)

Querverweise