Chronisches Koronarsyndrom (stabile KHK, Angina pectoris)

Definition

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist die Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzgefäßen. Das chronische Koronarsyndrom (CCS) bezeichnet ihre stabilen Phasen: Durch flusslimitierende Stenosen oder eine Funktionsstörung der kleinen Gefäße entsteht unter Belastung ein Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf des Herzmuskels (Myokardischämie). Leitsymptom ist die stabile Angina pectoris.

Einteilung

• Typische Angina: retrosternaler Druck oder Enge, ausgelöst durch körperliche Belastung oder emotionalen Stress, in Ruhe nach wenigen Minuten rückläufig. Atypische Beschwerden (Oberbauch- oder Rückenbeschwerden, Palpitationen) kommen besonders bei Frauen vor.
• CCS-Klassifikation (Canadian Cardiovascular Society): Grad I Angina nur bei schwerer oder langer Belastung; II leichte Einschränkung bei normaler Aktivität; III deutliche Einschränkung schon beim Gehen in der Ebene oder einem Stockwerk; IV Beschwerden bei jeder Belastung oder in Ruhe.
• Sonderformen: vasospastische Angina (Prinzmetal) mit Ruheschmerz und flüchtiger ST-Hebung; mikrovaskuläre Angina. Beide können eine Ischämie ohne obstruktive Koronarstenosen verursachen.
• Nach Ausdehnung: Ein-, Zwei- oder Dreigefäßerkrankung, Hauptstammstenose.

Vorkommen & Epidemiologie

Die KHK gehört zu den häufigsten chronischen Erkrankungen und ist bei beiden Geschlechtern die führende Todesursache (weltweit etwa 15 % aller Todesfälle). Die Häufigkeit steigt mit dem Alter deutlich an.

Ätiopathogenese

Am Anfang steht eine endotheliale Dysfunktion. LDL-Partikel lagern sich in die Intima ein, werden oxidiert und von Makrophagen aufgenommen (Schaumzellen); aus Fettstreifen entstehen fibröse Plaques mit Lipidkern, später mit Verkalkung. Ohne Druckdrahtmessung gilt eine Stenose ab einer Einengung des Gefäßdurchmessers um mehr als 70 % als hämodynamisch bedeutsam.

Bei Ischämie läuft eine typische Kaskade ab: Perfusionsstörung, diastolische und dann systolische Funktionsstörung (Wandbewegungsstörung), EKG-Veränderungen und erst zuletzt Angina pectoris.

Risikofaktoren: Rauchen, Hypertonie, Dyslipidämie (LDL-Cholesterin, Apolipoprotein B), Diabetes mellitus, Alter, männliches Geschlecht, familiäre Belastung, Adipositas, Bewegungsmangel, chronische Nierenkrankheit und chronische Entzündung.

Klinik

Typisch sind belastungsabhängige, retrosternale Druck- oder Engegefühle mit möglicher Ausstrahlung in Arme, Hals, Kiefer oder Oberbauch, die in Ruhe nach wenigen Minuten abklingen. Auslöser sind auch Kälte, schwere Mahlzeiten und emotionaler Stress. Belastungsdyspnoe kann das einzige Symptom sein (Anginaäquivalent); stumme Ischämien kommen besonders bei Diabetes mellitus vor.

Mögliche Folgen sind akutes Koronarsyndrom, ischämische Kardiomyopathie mit Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen und plötzlicher Herztod.

Diagnostik

Diagnostische Schritte

• Anamnese und Untersuchung: Beschwerdecharakter, Risikofaktoren; Hinweise auf Herzinsuffizienz, Herzklappenfehler oder periphere arterielle Verschlusskrankheit
• Labor: Blutbild (Anämie), Lipidprofil, Glukose und HbA1c, Kreatinin und eGFR, TSH
• Ruhe-EKG (häufig normal; Q-Zacken nach Infarkt, Erregungsrückbildungsstörungen) und Echokardiographie (Pumpfunktion, regionale Wandbewegungsstörungen, Vitien)
• Die klinische Wahrscheinlichkeit aus Alter, Geschlecht, Symptomen und Risikofaktoren bestimmt, welches Testverfahren am aussagekräftigsten ist.
• Koronar-CT-Angiographie: schließt bei stabiler Angina Koronarstenosen mit hoher Genauigkeit aus (Sensitivität 93–99 %); ergänzend nichtinvasive FFR-Abschätzung (CT-FFR)
• Funktionelle Ischämietests: Stressechokardiographie (ergometrisch oder pharmakologisch), Myokardperfusions-SPECT oder -PET, Stress-Perfusions-MRT; das Belastungs-EKG ist weniger sensitiv
• Invasive Koronarangiographie mit Druckdrahtmessung (FFR) zur funktionellen Bewertung mittelgradiger Stenosen; bei Verdacht auf vasospastische oder mikrovaskuläre Angina Provokations- und Funktionstests der Koronargefäße

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Stable Angina
2. MSD Manual Professional: Overview of Coronary Artery Disease
3. Nationale VersorgungsLeitlinie: Chronische KHK
4. StatPearls: Stable Angina
5. StatPearls: Coronary Artery Disease
6. MSD Manual Professional: Vasospastic Angina

Querverweise