Konstriktive Perikarditis

Definition

Die konstriktive Perikarditis ist eine ausgeprägte entzündlich-fibröse Verdickung und Versteifung des Perikards, oft mit Kalkeinlagerungen; viszerales und parietales Blatt können miteinander oder mit dem Myokard verwachsen. Das starre Perikard behindert die Füllung der Ventrikel, Schlagvolumen und Herzzeitvolumen sinken. Die systolische Funktion bleibt meist erhalten.

Einteilung

• Subakute (frühe) Konstriktion: Wochen bis Monate nach einem auslösenden Ereignis.
• Transiente Konstriktion: bildet sich wieder zurück; meist infektiös, nach Perikardiotomie oder idiopathisch.
• Chronische Konstriktion: dauerhafte fibrotisch-verkalkte Form.
• Effusiv-konstriktive Perikarditis: Konstriktion durch das viszerale Perikard mit relevantem Erguss; nach Ablassen des Ergusses bleibt eine konstriktive Hämodynamik bestehen.

Ätiopathogenese

• Länder mit hohem Versorgungsstandard: ähnliche Ursachen wie bei der akuten Perikarditis – idiopathisch bzw. viral, frühere Perikardiotomie, frühere Strahlenexposition des Thorax.
• Weltweit: tuberkulöse Perikarditis als häufigste Ursache.
• Weitere: eitrige Perikarditis, systemische rheumatische Erkrankungen, Hämoperikard; manche Fälle entstehen ohne vorausgehende akute Perikarditis.
• Pathophysiologie: Die diastolischen Drücke in Ventrikeln, Vorhöfen und Venen gleichen sich weitgehend an. Die systemvenöse Stauung führt zu Transsudation mit Ödemen und später Aszites; chronisch erhöhter Lebervenendruck kann eine kardiale Zirrhose verursachen. Rhythmusstörungen, besonders Vorhofflimmern, sind häufig.

Klinik

• Zeichen der peripheren venösen Stauung: periphere Ödeme, gestaute Halsvenen, Hepatomegalie, später Aszites; manche Patienten werden zunächst wegen einer Leberzirrhose abgeklärt
• Kussmaul-Zeichen: Anstieg des Venendrucks bei Inspiration (fehlt bei der Tamponade)
• Perikardton (pericardial knock): frühdiastolischer Extraton, oft am besten in Inspiration hörbar
• Belastungsdyspnoe und Orthopnoe; ausgeprägte Müdigkeit
• Pulsus paradoxus selten und schwächer als bei der Tamponade; Lunge meist ohne Stauung
• gelegentlich Pleuraerguss, Vorhofflimmern

Diagnostik

• Echokardiographie: inspiratorischer Abfall der Mitraleinstromgeschwindigkeit meist über 25 %; verstärkter inspiratorischer Trikuspidaleinstrom; erhöhte Gewebedopplergeschwindigkeit e' am Mitralanulus, besonders septal – ist die septale e' höher als die laterale (Annulus reversus), spricht das sehr spezifisch für eine Konstriktion; atemabhängige Septumverschiebung; exspiratorische diastolische Flussumkehr in den Lebervenen; gestaute Hohlvene. Septumverschiebung kombiniert mit erhöhter medialer e' oder Lebervenen-Flussumkehr erreicht eine Sensitivität von 87 % und Spezifität von 91 % (Mayo-Kriterien).
• Herzkatheter (rechts und links): pulmonalarterieller Verschlussdruck, diastolischer Pulmonalarteriendruck, rechtsventrikulärer enddiastolischer Druck und mittlerer Vorhofdruck etwa gleich bei 10–30 mmHg; betonte x- und y-Abfälle; „Dip-Plateau“ (Quadratwurzelzeichen) der Ventrikeldruckkurve; gegenläufige atemabhängige Veränderung der systolischen Drücke beider Ventrikel.
• CT und MRT: Perikardverdickung über 4 mm mit typischer Hämodynamik bestätigt die Diagnose; eine normale Perikarddicke schließt sie nicht aus. Die MRT beurteilt zusätzlich Entzündungsaktivität und Hämodynamik.
• EKG: meist Niedervoltage, unspezifische T-Wellen-Veränderungen, Vorhofflimmern bei einem Teil der Patienten.
• Röntgen-Thorax: Perikardverkalkung, am besten in der seitlichen Aufnahme (unspezifisch).

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Pericarditis
2. StatPearls: Constrictive Pericarditis

Querverweise