Kardiale Amyloidose

Definition

Bei der Amyloidose lagern sich fehlgefaltete, normalerweise lösliche Proteine als unlösliche Fibrillen (etwa 10 nm Durchmesser, Beta-Faltblattstruktur) im Gewebe ab. Bei der kardialen Amyloidose infiltrieren diese Ablagerungen das Myokard; es entsteht eine restriktive Kardiomyopathie mit diastolischer Dysfunktion und Herzinsuffizienz.

Einteilung

• AL-Amyloidose: Überproduktion amyloidogener monoklonaler Antikörper-Leichtketten bei einer klonalen Plasmazell- oder anderen B-Zell-Erkrankung; etwa 10–20 % der Patienten mit multiplem Myelom entwickeln eine AL-Amyloidose.
• ATTRv-Amyloidose (hereditär): Mutationen im Transthyretin-Gen (TTR), über 130 bekannte Mutationen. V30M ist in Portugal, Schweden, Brasilien und Japan verbreitet; die Variante V122I findet sich bei etwa 4 % der Schwarzen in Amerika und der Karibik. Klinisch Polyneuropathie, autonome Neuropathie, Nierenerkrankung und Kardiomyopathie.
• ATTRwt-Amyloidose (Wildtyp): Ablagerung von nicht mutiertem Transthyretin, vorwiegend im Herzen, zunehmend als Ursache infiltrativer Kardiomyopathie bei älteren Männern erkannt.
• AA-Amyloidose: Ablagerung von Serum-Amyloid A bei chronischen Infektionen und Entzündungen; das Herz ist erst spät beteiligt.

Vorkommen & Epidemiologie

Eine Transthyretin-Amyloid-Kardiomyopathie findet sich bei etwa 16 % der Patienten mit Aortenstenose vor einer kathetergestützten Klappenimplantation und bei etwa 13 % der wegen Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion im Krankenhaus aufgenommenen Patienten. Monoklonale Gammopathien sind ab etwa 55 Jahren nicht selten, weshalb die Typisierung des Amyloids entscheidend ist.

Ätiopathogenese

Normalerweise lösliche Wildtyp- oder Mutantenproteine falten sich fehl, aggregieren zu Oligomeren und schließlich zu unlöslichen Fibrillen; vermutlich versagen zusätzlich die normalen Abbauwege für fehlgefaltete Proteine. Die Ablagerungen sind stoffwechselinert, stören aber Struktur und Funktion der Organe mechanisch. Bestimmte Vorstufen (präfibrilläre Oligomere) sind zusätzlich direkt zelltoxisch. Transthyretin wird vorwiegend in der Leber gebildet.

Klinik

• Herz: restriktive Kardiomyopathie mit Herzinsuffizienz, Herzblock oder Rhythmusstörungen; Hypotonie ist häufig.
• Weichteile: Karpaltunnelsyndrom, schnellender Finger, Ruptur der Bizepssehne und Spinalkanalstenose gehen der kardialen Manifestation einer ATTRwt-Amyloidose oft um Jahre voraus.
• Nerven: periphere Neuropathie mit Parästhesien an Zehen und Fingern (häufige Erstmanifestation bei AL- und ATTRv-Amyloidose); autonome Neuropathie mit orthostatischer Hypotonie, Erektionsstörung, Schweißstörungen und Motilitätsstörungen.
• AL-typisch: Makroglossie, periorbitale Einblutungen („Waschbäraugen“), nephrotisches Syndrom, Hepatomegalie.

Warnzeichen außerhalb des Herzens

• Extrakardial bei ATTR:
• Karpaltunnelsyndrom (oft bilateral, oft Jahre vor Kardio-Manifestation).
• Spinalkanalstenose lumbal.
• Rupturen des Bizeps-distalen Sehne.
• Periphere Polyneuropathie.
• Autonome Dysfunktion (orthostatische Hypotonie).
• Extrakardial bei AL: Makroglossie, Periorbitale Purpura ('raccoon eyes'), Nephrotisches Syndrom, Hepatosplenomegalie, Polyneuropathie.

Histologie

Amyloid färbt sich in der Hämatoxylin-Eosin-Färbung rosa und zeigt nach Kongorot-Färbung im polarisierten Licht die charakteristische apfelgrüne Doppelbrechung; elektronenmikroskopisch sind nicht verzweigte Fibrillen von etwa 10 nm erkennbar. Die Aspiration von subkutanem Bauchfett weist Amyloid bei etwa 80 % der AL-, aber bei weniger als 25 % der ATTRwt-Patienten nach; Herz- und Nierenbiopsie haben bei Organbefall eine Sensitivität von nahezu 100 %. Die Typisierung erfolgt immunhistochemisch, durch Gensequenzierung bei hereditären Formen und am genauesten massenspektrometrisch.

Diagnostik

Bildgebung und EKG

• Echokardiographie: diffuse Wandverdickung des linken, oft auch des rechten Ventrikels; verdicktes Vorhofseptum und verdickte AV-Klappen; granulär „glitzerndes“ Myokard; restriktives diastolisches Füllungsmuster, mitunter Perikarderguss; verminderter longitudinaler Strain mit relativ ausgesparter Herzspitze („apical sparing“).
• EKG: Niedervoltage, die nicht zur Wanddicke passt; Pseudoinfarktmuster mit Q-Zacken und verzögerter R-Progression; AV-Verzögerung oder AV-Blockierungen.
• Kardio-MRT: diffuses subendokardiales oder transmurales Late-Gadolinium-Enhancement, deutlich erhöhte native T1-Zeiten und vergrößertes Extrazellulärvolumen (über 0,30).

Abklärung

• Herzbeteiligung: EKG (Niedervoltage, Rhythmusstörungen), NT-proBNP bzw. BNP und Troponin; Echokardiographie mit diastolischer Funktion, globalem longitudinalem Strain und biventrikulärer Wandverdickung; Kardio-MRT mit subendokardialer Gadolinium-Anreicherung.
• Knochenszintigraphie (z. B. Technetium-Pyrophosphat): eine Anreicherung Grad 2 oder 3 nach Perugini erlaubt zusammen mit passendem Echo- oder MRT-Befund die Diagnose einer ATTR-Kardiomyopathie ohne Herzbiopsie, sofern ein monoklonales Protein laborchemisch ausgeschlossen ist.
• Suche nach Plasmazellerkrankung: freie Leichtketten im Serum, Immunfixation in Serum und Urin (die einfache Elektrophorese ist unempfindlich), Knochenmarkbiopsie; bei über 10 % klonalen Plasmazellen Abklärung auf multiples Myelom.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Amyloidosis
2. StatPearls: Cardiac Amyloidosis
3. Transthyretin cardiac amyloidosis, Cardiovasc Res 2023
4. Cardiac Amyloidosis: A Review of Current Imaging Techniques, Front Cardiovasc Med 2021

Querverweise