Ischämische Kolitis

Definition

Die ischämische Kolitis umfasst Krankheitsbilder mit unzureichender Blutversorgung des Kolons auf dem Boden okklusiver oder nichtokklusiver Gefäßerkrankungen. Meist handelt es sich um eine vorübergehende Minderdurchblutung; die Nekrose bleibt in der Regel auf Mukosa und Submukosa beschränkt, nur gelegentlich ist die gesamte Wand betroffen. Sie ist die häufigste Form der intestinalen Ischämie.

Einteilung

• Nach Marston: gangränöse, strikturierende und transiente Form.
• Nach Brandt und Boley (Ausmaß der histologischen Schädigung): reversible Kolopathie, transiente Kolitis, chronische Kolitis, Striktur, fulminante universelle Kolitis und Gangrän.
• Isolierte rechtsseitige Ischämie: häufig mit Stenosen oder Verschlüssen der A. mesenterica superior verbunden; besonders bei Sepsis, Hypotonie, Schock oder chronischer Niereninsuffizienz.

Vorkommen & Epidemiologie

Die alters- und geschlechtsadjustierte Inzidenz liegt bei etwa 16,3 pro 100.000 Einwohner und hat sich in 34 Jahren nahezu vervierfacht. Die Häufigkeit steigt stark mit dem Alter – von etwa 1,1 pro 100.000 bei unter 40-Jährigen bis etwa 107 pro 100.000 bei über 80-Jährigen. Die Erkrankung betrifft vor allem Menschen über 60–65 Jahre, Frauen häufiger als Männer.

Ätiopathogenese

• Gefäßerkrankung: vermutlich vor allem Arteriosklerose kleiner Gefäße; Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Diabetes, Nierenerkrankung und koronare Herzkrankheit sind häufig.
• Kardiale Embolien: etwa 35 % der Betroffenen mit segmentaler, nicht gangränöser Kolitis haben eine gesicherte kardiale Emboliequelle, meist Vorhofflimmern.
• Kreislaufversagen: z. B. Myokardinfarkt mit kardiogenem Schock.
• Postoperativ: als Komplikation nach Versorgung eines Bauchaortenaneurysmas sowie nach herzmedizinischen Prozeduren.
• Auslösende Substanzen: u. a. harntreibende Mittel, blutdrucksenkende Medikamente, Digoxin, NSAR, orale Kontrazeptiva, Pseudoephedrin, Interferon, Kokain.
• Weitere Faktoren: erbliche Gerinnungsstörungen, starke körperliche Belastung, abdominelle Fettansammlung, Rauchen (auch bei Jüngeren), Obstipation mit erhöhtem intraluminalem Druck; häufiger Abführmittelgebrauch kann die Erkrankung verschlimmern.

Klinik

• Leitsymptome: Bauchschmerzen, Hämatochezie und Durchfall. Der Schmerz setzt akut und krampfartig ein, oft mit Stuhldrang, typischerweise im linken Unterbauch; die Beschwerden sind milder und beginnen langsamer als bei der akuten Mesenterialischämie.
• Blutung: blutige Stühle meist innerhalb von 24 Stunden, in der Regel nicht schwer.
• Weitere Beschwerden: Appetitlosigkeit (Essen verstärkt die Schmerzen), aufgetriebener Bauch, Übelkeit und Erbrechen; in schweren Fällen systemische Entzündungsreaktion mit Tachypnoe und Tachykardie bis zur Sepsis.
• Lokalisation: am häufigsten im linken Kolon, gefolgt von distalem Kolon, rechtem Kolon, Querkolon und Pankolon.
• Rechtsseitige Ischämie: meist heftige Bauchschmerzen mit Hämatochezie und/oder Durchfall; eine Blutung kann auch fehlen.
• Untersuchung: leichter bis starker Druckschmerz über dem betroffenen Abschnitt; bei gangränöser Kolitis starker Druck- und Loslassschmerz, Fieber, abgeschwächte oder fehlende Darmgeräusche, Schock.

Histologie

Häufige Befunde sind Einblutungen und Ödem in Mukosa und Submukosa, Erosionen, Granulationsgewebe, Drüsenatrophie, hämosiderinbeladene Makrophagen und ein Entzündungsinfiltrat der Lamina propria. Infarzierung und „Geisterzellen" sind die spezifischsten, aber seltenen Befunde.

Diagnostik

• Labor: Blutbild, Elektrolyte und Stoffwechselwerte, Laktat, LDH, D-Dimere, CK, Amylase, Stuhlkultur und Clostridioides-difficile-Toxin; die Werte sind wenig sensitiv und spezifisch und für die Frühdiagnose nur begrenzt hilfreich. Bei jüngeren Menschen und Rezidiven werden Gerinnungsstörungen gesucht.
• CT oder Koloskopie: sichern die Diagnose. Typische CT-Befunde sind Wandverdickung, Ödem, Daumenabdruck-Zeichen („thumbprinting"), Darmerweiterung und Flüssigkeit um den Darm, teils ein Doppelhalo-Zeichen; Pneumatosis und Gas in der Pfortader sprechen für eine transmurale Ischämie.
• CT-Angiographie: bei Verdacht auf akute Mesenterialischämie oder isolierte rechtsseitige Ischämie.
• Koloskopie mit Biopsie: Goldstandard, bei stabilem Kreislauf und ohne Peritonitis früh nach Symptombeginn. Typisch sind ödematöse, vulnerable Schleimhaut, segmentale Rötung, punktförmige Einblutungen und Längsulzera mit segmentaler, fleckförmiger Verteilung; das „Single-stripe"-Zeichen (einzelner Längsstreifen aus Rötung mit Erosion oder Ulkus) ist hochspezifisch.
• Sonographie: erfasst frühe Wandveränderungen und kann bei Hochrisikopatienten eine Alternative sein; Wandverdickungen sind aber unspezifisch.
• Röntgen-Abdomen: ohne diagnostischen Vorteil, schließt aber Perforation oder Darmverschluss aus; Kontrasteinläufe sind weitgehend verlassen.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Ischemic Colitis
2. StatPearls: Bowel Ischemia

Querverweise