Mechanische Infarktkomplikationen

Definition

Mechanische Infarktkomplikationen sind strukturelle Defekte des Herzens infolge einer Myokardnekrose. Die klassischen Formen sind die Ventrikelseptumruptur (Postinfarkt-VSD), der Papillarmuskelabriss mit akuter Mitralinsuffizienz und die Ruptur der freien Ventrikelwand. Im weiteren Sinn gehören das Ventrikelaneurysma und das Pseudoaneurysma (gedeckte Ruptur) dazu.

Davon abzugrenzen ist die funktionelle, ischämisch bedingte Papillarmuskelinsuffizienz, die meist vorübergehend ist.

Vorkommen & Epidemiologie

Eine Ruptur von Ventrikelseptum oder freier Wand tritt bei etwa 1 % der akuten Myokardinfarkte auf, die Septumruptur allein bei etwa 0,3 %. Frauen haben insgesamt höhere Raten mechanischer Komplikationen; die Septumruptur ist zudem bei älteren Menschen und nach verspäteter Wiedereröffnung des Gefäßes häufiger. Die Ruptur der freien Wand gilt als wichtige Ursache des plötzlichen Herztods außerhalb des Krankenhauses; ihre genaue Häufigkeit ist unbekannt.

Ätiopathogenese

In den ersten Tagen nach dem Infarkt wird das nekrotische Gewebe von Makrophagen abgebaut, bevor eine stabile Narbe entsteht; in dieser Phase ist die Wand besonders weich. Große, transmurale Infarkte sind besonders gefährdet.

• Papillarmuskelabriss: meist nach inferoposteriorem Infarkt durch Verschluss der rechten Koronararterie oder des Ramus circumflexus; betroffen ist der posteromediale Papillarmuskel, der nur eine Gefäßversorgung hat (der anterolaterale ist doppelt versorgt)
• Ventrikelaneurysma: lokalisierte Vorwölbung der Wand, meist anterior oder apikal, besonders nach großem transmuralem Vorderwandinfarkt; es kann sich über Tage, Wochen oder Monate entwickeln
• Pseudoaneurysma: unvollständige Ruptur der freien Wand (oft inferior oder lateral), die vom Perikard begrenzt wird

Klinik

• Ventrikelseptumruptur: plötzlich auftretendes lautes Systolikum mit Schwirren links parasternal im 3. bis 4. Interkostalraum, begleitet von Hypotonie mit oder ohne Zeichen der Linksherzinsuffizienz
• Papillarmuskelabriss: akute, schwere Mitralinsuffizienz mit plötzlich auftretendem lautem apikalem holosystolischem Geräusch und Schwirren, meist mit Lungenödem; gelegentlich ist die schwere Insuffizienz auskultatorisch stumm
• Ruptur der freien Wand: plötzlicher Verlust des arteriellen Drucks bei zunächst erhaltenem Sinusrhythmus (pulslose elektrische Aktivität), oft mit Zeichen der Perikardtamponade
• Ventrikelaneurysma: selten rupturgefährdet, aber Ursache wiederkehrender ventrikulärer Rhythmusstörungen, eines niedrigen Herzzeitvolumens und wandständiger Thromben mit systemischen Embolien
• Pseudoaneurysma: kann groß werden und zur Herzinsuffizienz beitragen

Diagnostik

• Jede abrupte hämodynamische Verschlechterung und jedes neue Systolikum nach einem Infarkt lenkt den Verdacht auf eine mechanische Komplikation.
• Echokardiographie: zentrale Methode zum Nachweis von Septumdefekt mit Shuntfluss, abgerissenem Papillarmuskel mit schwerer Mitralinsuffizienz, Perikarderguss und Wanddefekt
• Rechtsherzkatheter: bei Septumruptur deutlicher Anstieg des Sauerstoffgehalts im rechten Ventrikel gegenüber dem rechten Vorhof (Links-rechts-Shunt auf Ventrikelebene)
• Ventrikelaneurysma: paradoxe präkordiale Pulsationen, anhaltende ST-Hebung im EKG und typische Ausbuchtung der Herzsilhouette im Röntgenbild; Bestätigung durch Echokardiographie

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Complications of Acute Coronary Syndromes
2. StatPearls: Postinfarction Ventricular Septal Rupture
3. StatPearls: Papillary Muscle Rupture

Querverweise