Ileus (Darmverschluss)

Definition

Der mechanische Darmverschluss (mechanischer Ileus) ist eine erhebliche Behinderung oder völlige Unterbrechung der Darmpassage durch ein Hindernis. Davon abzugrenzen ist der paralytische Ileus (im engeren Sinn „Ileus“): eine vorübergehende Lähmung der Darmperistaltik ohne mechanisches Hindernis.

Einteilung

• Nach der Lage: Dünndarmverschluss (einschließlich Duodenum) und Dickdarmverschluss
• Nach dem Ausmaß: inkompletter oder kompletter Verschluss
• Einfacher mechanischer Verschluss: Blockade ohne Durchblutungsstörung
• Strangulierender Verschluss: Verschluss mit beeinträchtigter Durchblutung, bei fast 25 % der Dünndarmverschlüsse; meist bei Hernie, Volvulus oder Invagination
• Paralytischer Ileus: Lähmung der Peristaltik, am häufigsten postoperativ nach Eingriffen am Bauch

Ätiopathogenese

Mechanischer Verschluss: Häufigste Ursachen sind insgesamt Verwachsungen, Hernien und Tumoren; weitere Ursachen sind Divertikulitis, Fremdkörper (einschließlich Gallensteinen), Volvulus, Invagination und Kotstauung.

• Kolon: Tumoren (meist im linken Kolon), Divertikulitis (meist Sigma), Volvulus von Sigma oder Zökum, Kotstauung, Morbus Hirschsprung, Morbus Crohn
• Duodenum (Erwachsene): Duodenal- oder Pankreaskopfkarzinom, Ulkuskrankheit
• Jejunum und Ileum (Erwachsene): Hernien, Verwachsungen (häufig), Tumoren, Meckel-Divertikel, Morbus Crohn (selten), Askariden, Volvulus, Invagination durch Tumoren (selten), Fremdkörper, Gallensteine (selten)

Pathophysiologie: Oberhalb des Hindernisses sammeln sich Flüssigkeit, Nahrung, Verdauungssekrete und Gas; der vorgeschaltete Darm dehnt sich, der nachgeschaltete fällt zusammen. Sekretion und Resorption der Schleimhaut sind gestört, die Darmwand wird ödematös. Die zunehmende Dehnung verstärkt sich selbst und erhöht das Risiko von Exsikkose und Strangulation. Bei Strangulation wird zuerst der venöse Abfluss, dann der arterielle Zustrom unterbrochen; Infarzierung und Gangrän können schon nach 6 Stunden eintreten, es folgt die Perforation. Im Dickdarm ist eine Strangulation selten (außer beim Volvulus); das Perforationsrisiko ist hoch, wenn das Zökum auf 13 cm oder mehr erweitert ist.

Paralytischer Ileus: am häufigsten postoperativ nach Eingriffen am Bauch, da die Manipulation des Darms Entzündungsprozesse und verminderte Kontraktilität auslöst; außerdem bei Entzündungen in Bauchhöhle oder Retroperitoneum (z. B. Appendizitis, Divertikulitis, perforiertes Ulkus), retroperitonealen oder intraabdominellen Hämatomen, Stoffwechselstörungen (z. B. Hypokaliämie), bestimmten Medikamenten (z. B. Opioide, Anticholinergika) sowie Erkrankungen von Niere oder Thorax (z. B. Rippenfrakturen, Unterlappenpneumonie, Herzinfarkt).

Klinik

Dünndarmverschluss: Beschwerden kurz nach Beginn – Bauchkrämpfe um den Nabel oder im Epigastrium, Erbrechen und bei komplettem Verschluss Stuhl- und Windverhalt; bei inkomplettem Verschluss mitunter Durchfall. Ohne Strangulation ist der Bauch nicht druckschmerzhaft; typisch sind hochgestellte, gesteigerte Darmgeräusche mit Schüben zeitgleich zu den Krämpfen, mitunter tastbare geblähte Schlingen. Starker Dauerschmerz spricht für eine Strangulation; bei Infarzierung wird der Bauch druckschmerzhaft und die Darmgeräusche verstummen. Schock und Oligurie sind ernste Zeichen.

Dickdarmverschluss: mildere, langsamer einsetzende Beschwerden; zunehmende Verstopfung bis zum Stuhlverhalt, aufgetriebener Bauch, Unterbauchkrämpfe ohne Stuhlabgang; Erbrechen selten und erst nach Stunden. Bei der Untersuchung lautes Darmgurgeln, kein Druckschmerz, leere Rektumampulle, mitunter tastbarer Tumor. Ein Volvulus beginnt oft abrupt mit Dauerschmerz und überlagerten Koliken.

Paralytischer Ileus: aufgetriebener Bauch, Übelkeit, Erbrechen und unbestimmte Bauchbeschwerden, selten kolikartig; Stuhlverhalt oder geringe wässrige Stuhlmengen; „stilles Abdomen“ ohne oder mit nur minimaler Peristaltik; kein Druckschmerz, sofern die Ursache nicht entzündlich ist. Postoperativ normalisiert sich der Dünndarm meist innerhalb von Stunden, der Magen nach etwa 24 Stunden, das Kolon oft erst nach 48–72 Stunden.

Diagnostik

• Abdomenübersicht im Liegen und Stehen: meist ausreichend zur Diagnose; leiterartig angeordnete geblähte Dünndarmschlingen und Flüssigkeitsspiegel im Stehen beim Dünndarmverschluss; beim Dickdarmverschluss Erweiterung des Kolons vor dem Hindernis; Gas in der Darmwand (Pneumatosis intestinalis) zeigt eine Gangrän an; geblähte Schlingen können bei hohem Jejunumverschluss oder bei geschlossener Schlinge (z. B. Volvulus) fehlen
• Zökumvolvulus: große Gasblase im Mittel- oder linken Oberbauch; beim Kontrasteinlauf typische „Vogelschnabel“-Verjüngung an der Drehstelle (Zökum und Sigma)
• CT des Abdomens: zunehmend bei Verdacht auf Dünndarmverschluss; erweiterter vorgeschalteter und kollabierter nachgeschalteter Darm sind hochverdächtig, ein Kalibersprung ist nicht immer sichtbar
• Labor: erhöhte Leukozyten und Azidose können auf eine Strangulation hinweisen, aber auch fehlen; wiederholte klinische Untersuchungen geben frühe Hinweise
• Paralytischer Ileus: klinische Beurteilung, ggf. Röntgen; postoperativ sammelt sich Gas eher im Kolon als im Dünndarm; die Abgrenzung zum mechanischen Verschluss ist oft schwierig, eine kontrastverstärkte CT hilft bei der Unterscheidung und Ursachensuche

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Intestinal Obstruction
2. MSD Manual Professional: Ileus
3. StatPearls: Small Bowel Obstruction

Querverweise