Hyponatriämie

Definition

Eine Hyponatriämie liegt bei einer Serum-Natriumkonzentration unter 136 mmol/l vor. Sie zeigt einen relativen Überschuss an Körperwasser gegenüber dem Gesamtkörpernatrium an und ist damit in erster Linie eine Störung des Wasserhaushalts. Klinisch bedeutsam ist sie vor allem durch die osmotische Verschiebung von Wasser in die Hirnzellen mit der Gefahr eines Hirnödems.

Abzugrenzen sind die translokationale Hyponatriämie (hyperton; z. B. schwere Hyperglykämie oder Mannit ziehen Wasser aus den Zellen) und die Pseudohyponatriämie (isoton; Messartefakt bei ausgeprägter Hypertriglyzeridämie oder extremer Hyperproteinämie, etwa beim multiplen Myelom).

Einteilung

• Nach dem Volumenstatus: hypovoläm (Verlust von Natrium und Wasser, wobei der Natriumverlust überwiegt), euvoläm (Gesamtkörperwasser erhöht bei annähernd normalem Natriumbestand) und hypervoläm (Natrium und Wasser vermehrt, das Wasser überwiegt; typisch bei Ödemkrankheiten).
• Nach der Entstehungsgeschwindigkeit: Eine sehr rasch, innerhalb von weniger als 24 Stunden entstandene Hyponatriämie ist besonders gefährlich, weil die Hirnzellen noch keine osmotisch aktiven Teilchen abgeben konnten.

Vorkommen & Epidemiologie

Häufig betroffen sind ältere Menschen (unter anderem unter Saluretika) sowie Menschen mit Herzinsuffizienz, Leberzirrhose oder Erkrankungen des Gehirns. Bei Krankenhauspatienten mit schwerer HIV-Infektion wurde sie in mehr als der Hälfte der Fälle beschrieben. Prämenopausale Frauen entwickeln bei akuter Hyponatriämie besonders leicht ein schweres Hirnödem.

Ätiopathogenese

Meist liegt eine verminderte renale Ausscheidung freien Wassers vor, häufig durch nicht-osmotische Freisetzung von Vasopressin (ADH) trotz niedriger Osmolalität, etwa bei Volumenmangel, verminderter effektiver Zirkulation, Stress oder Schmerz.

• Hypovoläm, extrarenal: anhaltendes Erbrechen, schwere Durchfälle oder Flüssigkeitsverschiebung in einen „dritten Raum“, vor allem wenn die Verluste durch Wasser oder natriumarme Getränke ersetzt werden.
• Hypovoläm, renal: Saluretika (vor allem solche mit Angriffspunkt am distalen Tubulus, besonders bei älteren Menschen), Aldosteronmangel, osmotische Diurese und Salzverlustnephropathien (z. B. interstitielle Nephritis, partielle Harnwegsobstruktion).
• Euvoläm: Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), Hypothyreose, Kortisolmangel bei Nebenniereninsuffizienz, postoperative Zustände, Ecstasy (MDMA) sowie die Einschwemmung hypotoner Spülflüssigkeit bei transurethralen, zystoskopischen oder hysteroskopischen Prozeduren.
• Arzneimittelinduziert: u. a. bestimmte Antidepressiva (SSRI), Antiepileptika, Antipsychotika, Opioide, NSAR und einige Zytostatika, die die ADH-Freisetzung oder -Wirkung verstärken.
• Primäre Polydipsie: führt nur zur Hyponatriämie, wenn die Trinkmenge die Ausscheidungskapazität übersteigt; gesunde Nieren können bis zu etwa 25 Liter Urin pro Tag ausscheiden.
• Hypervoläm: Herzinsuffizienz und Leberzirrhose, außerdem akute und chronische Nierenerkrankungen, selten das nephrotische Syndrom. Die verminderte effektive Zirkulation setzt Vasopressin und Angiotensin II frei.
• Zerebrales Salzverlustsyndrom: seltene Ursache, vor allem nach Subarachnoidalblutung; renaler Natriumverlust mit Volumenmangel und meist einem Urin-Natrium über 40 mmol/l.

Klinik

Die Beschwerden sind überwiegend neurologisch, ausgeprägter bei rascher Entwicklung sowie bei älteren und chronisch kranken Menschen. Sie treten meist auf, wenn die effektive Plasmaosmolalität unter etwa 240 mosmol/kg fällt.

• Leichtere Zeichen: Übelkeit, Gangunsicherheit mit Stürzen, Kopfschmerz, Wesensänderung, Verwirrtheit und Lethargie.
• Schwere Zeichen: Bei einem Serumnatrium unter 115 mmol/l drohen Stupor, neuromuskuläre Übererregbarkeit, Hyperreflexie, Krampfanfälle und Koma; das Hirnödem kann bis zur Einklemmung des Hirnstamms fortschreiten.
• Osmotisches Demyelinisierungssyndrom (früher zentrale pontine Myelinolyse): kann nach einem zu raschen Anstieg des Serumnatriums auftreten. Über Tage bis Wochen entwickeln sich schlaffe Lähmungen, Dysarthrie und Dysphagie. Besonders gefährdet sind Menschen mit Alkoholkrankheit, Mangelernährung oder anderer schwerer chronischer Erkrankung.

Diagnostik

Labor

• Serumosmolalität zuerst: schließt die translokationale Hyponatriämie aus; das Serumnatrium sinkt um etwa 1,6 mmol/l je Anstieg der Glukose um 5,55 mmol/l über den Normalwert. Eine Pseudohyponatriämie lässt sich mit einer direkten ionenselektiven Elektrode ausschließen.
• Urinosmolalität: Bei Hypoosmolalität ist ein maximal verdünnter Urin (unter 100 mosmol/kg, spezifisches Gewicht unter 1,003) zu erwarten, etwa bei primärer Polydipsie. Eine inadäquat hohe Urinosmolalität bei niedriger Serumosmolalität (unter 275 mosmol/kg) spricht für Hypovolämie, Hypervolämie, SIADH oder zerebralen Salzverlust.
• Urin-Natrium: unter 20 mmol/l bei extrarenalem Volumenmangel und normaler Nierenfunktion; über 20 mmol/l bei Hypovolämie weist auf Aldosteronmangel oder eine Salzverlustnephropathie hin. Beim SIADH liegt es meist über 30 mmol/l, die fraktionelle Natriumausscheidung über 1 %.
• Hinweise auf SIADH: klinische Euvolämie, normale Harnstoff- und Kreatininwerte und eine niedrige Harnsäure im Serum.
• Weitere Laborwerte: Kalium (Hyperkaliämie spricht für Nebenniereninsuffizienz), Glukose, Nierenwerte sowie bei Euvolämie TSH und Kortisol.

Klinische Untersuchung und Ursachensuche

• Volumenstatus: Hautturgor, Schleimhäute, Orthostasereaktion, Ödeme und Aszites grenzen hypo-, eu- und hypervoläme Formen ab.
• Bildgebung zur Ursachensuche: Röntgen-Thorax (Infiltrat, Lungenstauung, Tumor) und bei Verdacht auf eine Hirnerkrankung eine zerebrale Bildgebung.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Hyponatremia
2. MSD Manual Professional: Syndrome of Inappropriate ADH Secretion (SIADH)
3. StatPearls: Hyponatremia

Querverweise