Hyperkalzämie

Definition

Eine Hyperkalzämie liegt bei einem Gesamt-Serumcalcium über 2,60 mmol/l oder einem ionisierten Calcium über 1,30 mmol/l vor. Sie entsteht überwiegend durch eine gesteigerte Knochenresorption, seltener durch eine vermehrte intestinale Aufnahme oder eine verminderte renale Ausscheidung. Die beiden häufigsten Ursachen sind der primäre Hyperparathyreoidismus und Tumorerkrankungen. Häufig wird eine Hyperkalzämie zufällig bei Routinelaboruntersuchungen entdeckt.

Einteilung

• Nach Schweregrad (Gesamtcalcium): leicht etwa 2,60 bis 2,97 mmol/l, mittelschwer etwa 2,99 bis 3,47 mmol/l, schwer über 3,49 mmol/l.
• Nach Mechanismus: PTH-abhängige Formen (primärer, sekundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus, familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie) mit hohem oder hochnormalem Parathormon und PTH-unabhängige Formen (Tumoren, Vitamin-D-Exzess, granulomatöse Erkrankungen und andere) mit supprimiertem Parathormon.

Vorkommen & Epidemiologie

Der primäre Hyperparathyreoidismus ist wahrscheinlich die häufigste Ursache, besonders bei ambulant betreuten Menschen. Seine Inzidenz steigt mit dem Alter und ist bei Frauen, besonders nach der Menopause, höher. Tumorbedingte Hyperkalzämien finden sich vor allem bei Krankenhauspatienten.

Ätiopathogenese

Parathormon (PTH) mobilisiert Calcium und Phosphat aus dem Knochen, steigert die distale Calcium-Rückresorption, vermindert die proximale Phosphat-Rückresorption und fördert die Bildung von Calcitriol, das die intestinale Calciumaufnahme erhöht.

• Primärer Hyperparathyreoidismus: in etwa 85 % ein Nebenschilddrüsenadenom, in etwa 15 % eine Hyperplasie von zwei oder mehr Drüsen, in weniger als 1 % ein Karzinom. Familiäre Formen kommen im Rahmen multipler endokriner Neoplasien vor.
• Sekundärer und tertiärer Hyperparathyreoidismus: vor allem bei fortgeschrittener chronischer Nierenkrankheit; beim tertiären Hyperparathyreoidismus wird PTH nach langjähriger Stimulation autonom sezerniert.
• Humorale Tumorhyperkalzämie: Bildung von PTH-related Peptide (PTHrP), am häufigsten bei Plattenepithelkarzinomen, Nierenzell-, Mamma-, Prostata- und Ovarialkarzinom.
• Osteolytische Tumorhyperkalzämie: Knochenmetastasen solider Tumoren (z. B. Mamma, Prostata, nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom) und hämatologische Neoplasien, vor allem das multiple Myelom.
• Vitamin-D-vermittelt: Vitamin-D-Intoxikation, Calcitriolbildung in Granulomen (Sarkoidose, Tuberkulose, Histoplasmose und andere) oder in Lymphomen.
• Weitere Ursachen: Immobilisation (besonders bei Morbus Paget oder multiplen Frakturen), Hyperthyreose, Nebenniereninsuffizienz, Vitamin-A-Intoxikation, Milch-Alkali-Syndrom durch calciumcarbonathaltige Antazida, Lithium- oder Theophyllin-Intoxikation und distal wirkende Saluretika.
• Familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (FHH): autosomal-dominante, meist inaktivierende Mutation im Calcium-sensing-Rezeptor-Gen (CASR, seltener GNA11 oder AP2S1); meist asymptomatisch, mit Hypokalziurie und häufig Hypermagnesiämie.

Klinik

• Magen-Darm-Trakt (leichte Formen oft beschwerdefrei): Obstipation, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen und Ileus.
• Niere: Polyurie, Nykturie und Polydipsie durch eine gestörte Konzentrationsfähigkeit; Nephrolithiasis bei Hyperkalziurie; seltener akute Nierenschädigung oder Nephrokalzinose.
• Nervensystem und Psyche: ab etwa 3,00 mmol/l emotionale Labilität, Verwirrtheit, Delir, Psychose, Stupor und Koma; außerdem Muskelschwäche.
• Herz: bei schwerer Hyperkalzämie verkürzte QTc-Zeit und Herzrhythmusstörungen, besonders unter Digitalis.
• Extreme Hyperkalzämie: Über etwa 4,50 mmol/l drohen Schock und Nierenversagen.

Diagnostik

Labor

• Gesamt- und ionisiertes Calcium: Hohe Serumproteine erhöhen das Gesamtcalcium artifiziell, niedrige verschleiern eine echte Hyperkalzämie; dann entscheidet das ionisierte Calcium.
• Parathormon (intakt): hoch oder hochnormal bei PTH-abhängigen Formen; bei PTH-unabhängigen Ursachen meist unter 2,1 pmol/l. Ein erhöhtes intaktes PTH bei inadäquat hohem oder hochnormalem Calcium sichert den Hyperparathyreoidismus.
• Phosphat und alkalische Phosphatase: Niedriges Phosphat spricht für einen Hyperparathyreoidismus, die alkalische Phosphatase ist bei gesteigertem Knochenumsatz oft erhöht.
• Höhe des Calciums: Ohne erkennbare Ursache sprechen Werte unter 2,75 mmol/l eher für einen Hyperparathyreoidismus oder eine andere gutartige Ursache, Werte über 3,25 mmol/l eher für eine Tumorerkrankung. Beim Hyperparathyreoidismus liegt das Gesamtcalcium selten über 3 mmol/l.
• Weitere Basisuntersuchungen: Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, 25-Hydroxy-Vitamin-D und Serum-Immunelektrophorese. Zusammen mit Anamnese, Untersuchung, Röntgen-Thorax, Calcium, Phosphat, PTH und alkalischer Phosphatase klärt sich die Ursache in mindestens 95 % der Fälle. Gezielt ergänzen 1,25-Dihydroxy-Vitamin-D (erhöht z. B. bei Sarkoidose und manchen Lymphomen) und PTHrP (humorale Tumorhyperkalzämie).
• Calcium im 24-Stunden-Urin: niedrig bei FHH, normal oder hoch bei Hyperparathyreoidismus und Tumoren. Die fraktionelle Calciumausscheidung liegt bei FHH unter 1 %, beim primären Hyperparathyreoidismus bei 1 bis 4 %.
• Myelom-Hinweise: Anämie, Azotämie und Hyperkalzämie oder monoklonale Gammopathie; Sicherung im Knochenmark.

Bildgebung

• Röntgen-Thorax: zeigt die meisten granulomatösen Erkrankungen, Bronchialkarzinome sowie lytische Läsionen und Paget-Veränderungen an Schulterblättern, Rippen und Brustwirbelsäule.
• Skelettröntgen: bei symptomatischem Hyperparathyreoidismus (Osteitis fibrosa cystica) Knochenzysten, inhomogene Schädelstruktur und subperiostale Resorption an den Fingerphalangen und distalen Klavikeln.
• Lokalisation der Nebenschilddrüsen: hochauflösende Sonografie, CT, MRT und die Technetium-99m-Sestamibi-Szintigrafie, die solitäre Adenome besonders empfindlich nachweist.

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Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Hypercalcemia
2. StatPearls: Hypercalcemia

Querverweise