Hypertensiver Notfall und hypertensive Krise

Definition

Ein hypertensiver Notfall ist eine schwere Blutdruckerhöhung (nach der deutschen NVL Hypertonie über 180 mmHg systolisch bzw. über 110 mmHg diastolisch, nach US-amerikanischer Definition systolisch 180 mmHg oder höher und/oder diastolisch 120 mmHg oder höher) mit Zeichen einer akuten Schädigung von Zielorganen, vor allem Gehirn, Herz-Kreislauf-System und Nieren. Bei einer hypertensiven Dringlichkeit (hypertensive Krise ohne Organschaden) ist der Blutdruck ebenso stark erhöht, akute Organschäden fehlen jedoch (allenfalls eine Retinopathie Grad 1–2).

Einteilung

Formen des Organschadens

• hypertensive Enzephalopathie
• hypertensive Retinopathie; als maligne Hypertonie wird die Kombination mit Retinopathie Stadium III/IV (Cotton-Wool-Herde, Papillenödem) bezeichnet
• Präeklampsie oder Eklampsie
• akutes Linksherzversagen mit Lungenödem
• Myokardischämie
• akute Aortendissektion
• Nierenversagen

Ätiopathogenese

Bei der hypertensiven Enzephalopathie versagt die zerebrale Autoregulation: Normalerweise verengen sich die Hirngefäße bei steigendem Druck, oberhalb eines mittleren arteriellen Drucks von etwa 160 mmHg (bei zuvor normotensiven Menschen schon früher) erweitern sie sich. Der hohe Druck wird dann direkt auf das Kapillarbett übertragen; Plasma tritt ins Hirngewebe über, es entsteht ein Hirnödem mit Papillenödem.

Häufigste Ursache einer hypertensiven Dringlichkeit ist Angst. Krisen treten auch bei sekundären Hypertonieformen auf, etwa beim Phäochromozytom. Bei Schlaganfall und Hirnblutung ist der erhöhte Blutdruck oft eher Folge als Ursache.

Klinik

• Neurologisch: rasch wechselnde Ausfälle wie Verwirrtheit, vorübergehende kortikale Blindheit, Halbseitenlähmung oder -sensibilitätsstörung, Krampfanfälle; globale Störungen (Verwirrtheit, Somnolenz, Koma) sprechen für eine Enzephalopathie, fokale Ausfälle bei klarem Bewusstsein für einen Schlaganfall
• Kardiovaskulär: Brustschmerz und Dyspnoe; Halsvenenstauung, basale Rasselgeräusche und dritter Herzton bei Lungenödem; Pulsdifferenz zwischen den Armen bei Aortendissektion
• Renal: oft symptomlos; bei fortgeschrittenem Nierenversagen Lethargie oder Übelkeit
• Augen: schwere Retinopathie (Sklerose, Cotton-Wool-Herde, Arteriolenverengung, Blutungen, Papillenödem) bei Enzephalopathie fast immer, bei anderen Notfällen häufig

Diagnostik

Die Diagnose stützt sich auf einen systolischen Blutdruck über 180 mmHg und den Nachweis einer Organbeteiligung. Die körperliche Untersuchung konzentriert sich auf die Zielorgane mit neurologischem Status, Fundoskopie und kardiovaskulärer Untersuchung.

Organbezogene Diagnostik

• Gehirn: bei neurologischen Auffälligkeiten kraniale CT zum Nachweis von Blutung, Ödem oder Infarkt
• Herz: EKG mit akuten Ischämiezeichen; bei Brustschmerz oder Dyspnoe zusätzlich Röntgen-Thorax
• Niere: Elektrolyte und Kreatinin; Urinstatus mit Erythrozyten, Erythrozytenzylindern und Proteinurie als Zeichen der Nierenbeteiligung
• Auge: Fundoskopie (Sklerose, Cotton-Wool-Herde, Arteriolenverengung, Blutungen, Papillenödem)
• Aorta: Pulsdifferenz zwischen den Armen als Hinweis auf eine Aortendissektion

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. MSD Manual Professional: Hypertensive Emergencies
2. StatPearls: Hypertensive Crisis
3. Nationale VersorgungsLeitlinie Hypertonie, Langfassung Version 1.0
4. MSD Manual Professional: Hypertensive Retinopathy
5. MSD Manual Professional: Hypertension
6. MSD Manual Professional: Pheochromocytoma

Querverweise