Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT)

Definition

Die Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) ist eine immunvermittelte, arzneimittelinduzierte Thrombozytopenie, die paradoxerweise nicht mit Blutungen, sondern mit einem hohen Risiko für venöse und arterielle Thrombosen einhergeht. Gemeint ist heute stets die frühere HIT Typ II.

Davon abzugrenzen ist die frühere HIT Typ I: ein nicht immunologischer, leichter und selbstlimitierender Thrombozytenabfall in den ersten Tagen ohne Blutungs- oder Thromboserisiko, der nach heutiger Auffassung nicht mehr als Erkrankung gilt.

Einteilung

Verlaufsformen nach Zeitpunkt

• Typischer Beginn: Antikörper entstehen nach etwa 4 Tagen; Thrombozytenabfall und/oder Thrombose typischerweise zwischen Tag 5 und 10 (bis etwa Tag 14) nach Expositionsbeginn
• Rascher Beginn: Abfall innerhalb von 24 Stunden, wenn bei einer Exposition in den vorausgegangenen 100 Tagen bereits Antikörper vorhanden sind
• Verzögerter Beginn: Thrombozytopenie und Thrombosen erst Tage bis Wochen nach Ende der Exposition
• Autoimmune bzw. spontane Form: HIT-Bild ohne vorausgegangene Exposition, vor allem nach orthopädischen Operationen; andere Polyanionen (z. B. Chondroitinsulfat, Polyphosphate, Nukleinsäuren, Bakterienbestandteile) wirken als Auslöser

Vorkommen & Epidemiologie

Die HIT tritt bei etwa 1–2 % der Personen auf, die der unfraktionierten Form ausgesetzt sind (in Studien bis 2,4 %); bei der niedermolekularen Form ist sie deutlich seltener, da diese etwa zehnfach weniger immunogen ist. Schon sehr kleine Mengen, etwa zum Spülen von Kathetern, können genügen. Frauen haben ein etwa doppelt so hohes Risiko wie Männer; unter 40 Jahren ist die HIT selten. Ein hohes Risiko besteht nach orthopädischen Operationen mit hoher PF4-Freisetzung.

Ätiopathogenese

Der aus Thrombozyten freigesetzte Plättchenfaktor 4 (PF4) bindet an das negativ geladene Polysaccharid und ändert dabei seine Struktur; es entsteht ein neues Epitop. Dagegen bildet der Körper IgG-Antikörper. Die Immunkomplexe aus PF4, Polysaccharid und IgG binden über Fcγ-IIA-Rezeptoren an Thrombozyten und Monozyten und aktivieren sie. Folgen sind Plättchenaggregation, Freisetzung prokoagulatorischer Mikropartikel, Tissue-Factor-Expression und massive Thrombinbildung.

Die Thrombozyten werden dabei verbraucht – daher die Thrombozytopenie –, während gleichzeitig Thrombosen entstehen. Thrombozytopenie ohne Thrombose („isolierte HIT“) geht mit einem Risiko von bis zu 50 % für spätere Thrombosen einher.

Klinik

• Thrombozytenabfall um mehr als 50 % des Ausgangswerts bei etwa 95 % der Betroffenen; der Tiefstwert liegt meist zwischen 20 und 150 G/l (im Mittel etwa 55 G/l), also selten im blutungsgefährdenden Bereich
• Blutungen sind selten
• Venöse Thrombosen: tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, auch an ungewöhnlicher Stelle
• Arterielle Thrombosen: Extremitätenarterienverschluss mit drohender Amputation, Schlaganfall, Herzinfarkt
• Hautnekrosen und gerötete Hautläsionen
• Akute systemische Reaktion kurz nach einer Bolusexposition

Diagnostik

4T-Score (Vortestwahrscheinlichkeit)

Je Kriterium 0–2 Punkte, maximal 8:

• Thrombozytopenie: Abfall über 50 % und Tiefstwert ab 20 G/l = 2; Abfall 30–50 % oder Tiefstwert 10–19 G/l = 1; Abfall unter 30 % oder Tiefstwert unter 10 G/l = 0
• Timing: Abfall an Tag 5–10 oder innerhalb von 1 Tag bei Exposition in den letzten 30 Tagen = 2; vereinbar mit Tag 5–10, aber unklar, Beginn nach Tag 10 oder innerhalb von 1 Tag bei Exposition vor 31–100 Tagen = 1; Abfall vor Tag 4 ohne kürzliche Exposition = 0
• Thrombose oder Folgen: gesicherte neue Thrombose, Hautnekrose oder akute systemische Reaktion nach Bolus = 2; fortschreitende oder rezidivierende Thrombose, nicht nekrotische Hautläsion oder Thromboseverdacht = 1; keine = 0
• Andere Ursachen der Thrombozytopenie: keine erkennbar = 2; möglich = 1; gesichert = 0

0–3 Punkte: geringe, 4–5 Punkte: mittlere, 6–8 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit.

Labordiagnostik

• Blutbildverlauf: Bezug auf den Ausgangswert vor Expositionsbeginn; Ausschluss einer Pseudothrombozytopenie
• Immunoassay auf Anti-PF4/Polyanion-Antikörper (z. B. ELISA, Chemilumineszenz- oder Partikel-Gel-Test) als erster Labortest bei mittlerer oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit: hohe Sensitivität, ein negatives Ergebnis schließt eine HIT weitgehend aus; geringere Spezifität, IgG-spezifische Tests sind spezifischer
• Funktioneller Plättchenaktivierungstest als Goldstandard zur Bestätigung bei positivem Immunoassay: HIPA-Test (Plättchenaggregation) oder Serotonin-Freisetzungstest (SRA) mit gewaschenen Spenderthrombozyten; aufwendig und nur in Speziallaboren verfügbar
• Kompressionssonographie der Beinvenen bzw. weitere Bildgebung zur Suche nach Thrombosen

Weiterlernen in der App

Weiterführende Literatur (frei zugänglich)

1. Glob Cardiol Sci Pract 2018 (PMC6062760): Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) – identification
2. J Clin Med 2021 (PMC7916628): Heparin-Induced Thrombocytopenia – New Concepts in Pathogenesis and Diagnosis
3. MSD Manual Professional: Thrombocytopenia – Other Causes
4. Onkopedia-Leitlinie (DGHO): Thrombozytopenien

Querverweise